Nouveautés en transplantations pulmonaire et cardiaque – Orlando, du 3 au 6 avril 2019

Le 39^e congrès de l'ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) s'est tenu à Orlando, dans l'environnement un peu irréel et factice des parcs d'attraction. Parmi les nombreuses thématiques développées en transplantation pulmonaire, on peut retenir la dysfonction chronique du greffon pulmonaire (CLAD, chronic lung allograft dysfunction), l'augmentation du pool des donneurs, la gestion des receveurs immunisés.

En transplantation cardiaque, un peu perdu dans la mécanique de l'assistance, le suivi à long terme des patients se taille la part du lion, avec notamment le dépistage et la prévention de la maladie coronaire du greffon.

Transplantation pulmonaire

Dysfonction chronique du greffon : une nouvelle classification !

(Session 19, symposium)

G. Verleden (Louvain, Belgique) a présenté les travaux du groupe de travail de l'ISHLT concernant les définitions du CLAD, de ses phénotypes et plus particulièrement de la forme restrictive (RAS, restrictive allograft syndrome). Le CLAD est dit possible quand on observe une diminution de plus de 20 % du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) de base, avec ou sans modification de la capacité vitale, en ayant recherché d'autres causes telles qu'une infection, un rejet aigu cellulaire ou humoral ou des sténoses des voies aériennes. Si ces paramètres fonctionnels restent inchangés sur une 2^e mesure 3 semaines plus tard, les autres facteurs étant traités, alors la dysfonction chronique devient probable ; elle sera à considérer comme certaine si aucune amélioration n'est notée, voire s'il survient une détérioration au bout de 3 mois malgré une optimisation thérapeutique, y compris avec un traitement par azithro­mycine. 4 niveaux de gravité sont rapportés en fonction de la sévérité de l'atteinte respiratoire : de 1 (VEMS entre 65 et 80 % du VEMS de base) à 4 (VEMS < 35 % du VEMS basal). La dysfonction chronique comprend la forme obstructive (BOS, bronchiolitis obliterans syndrome), la forme RAS et un phénotype mixte. M. Sato (Toronto) a quant à lui davantage détaillé la forme ­restrictive. Elle est définie par 3 critères : une diminution de plus de 20 % du VEMS, de plus de 10 % de la capacité pulmonaire totale et d'opacités pulmonaires persistantes d'évolution rétractile visibles sur le scanner. Elle est clairement de plus mauvais pronostic. Cette nouvelle classification devrait permettre de mieux analyser les facteurs de risque de ces différents phénotypes et surtout de définir des stratégies thérapeutiques ciblées, celles-ci restant aujourd'hui très limitées, en particulier dans le phénotype restrictif.

Augmenter le pool des greffons : les donneurs infectés par le virus de l'hépatite C

(Cypel M et al., abstr. 136)

Actuellement, aux États-Unis, la part de greffons issus de donneurs décédés par overdose aux opiacés utilisés est faible (13,4 % en 2017), du fait en particulier d'un taux élevé de donneurs infectés par le VHC. M. Cypel (Toronto) a présenté une étude sur ce sujet. Parmi 209 patients transplantés entre octobre 2017 et novembre 2018, 22 avaient un donneur infecté par le VHC (PCR VHC positive). Tous ces greffons ont bénéficié d'une procédure ex vivo réputée réduire la charge virale. Après la greffe, 20 des 22 patients avaient une PCR positive au VHC. Ils ont été traités en médiane 21 jours après la greffe par l'association sofosbuvir/velpatasvir pendant 12 semaines et surveillés par détection de l'ARN du VHC par PCR toutes les semaines tant que le virus était détectable, puis à la fin du traitement et à 3 et 6 mois après. La PCR est devenue négative dans un délai de 2 à 6 semaines de traitement. 2 rechutes sont survenues dans les 3 mois suivant la fin du traitement. La PCR a été à nouveau rendue négative après un renforcement du traitement par voxilaprévir et ribavirine. Les suites postopératoires et la survie à 600 jours étaient comparables entre les donneurs, infectés ou non. Une telle stratégie permettrait de prélever plus d'organes sur les donneurs décédés par overdose aux opiacés, qui représentent une population importante aux États-Unis.

Augmenter le pool des greffons : les prélèvements sur donneurs à cœur arrêté

(Van Raemdonck D et al., abstr. 231)

D. Van Raemdonck (Louvain, Belgique) a rapporté la survie à 5 ans à partir de données de registre comparant 1 025 patients transplantés, dont les greffons provenaient de donneurs à cœur arrêté (Maastricht III quasi exclusivement), à 10 414 donneurs prélevés après mort encéphalique, dans 22 centres. Une procédure ex vivo n'a été utilisée que dans 15 % des cas. L'âge des donneurs et la durée d'hospitalisation sont significativement plus élevés dans le groupe donneurs à cœur arrêté (respectivement 47 versus 40 ans et 25 versus 18 jours ; p < 0,0001). La survenue de rejets aigus traités au cours de ces 5 années est moindre dans le 1^er groupe, mais aucune différence n'est observée en matière de BOS ou de défaillance rénale. Les courbes actuarielles de survie sont superposables dans les 2 groupes. En analyse multivariée, le type de donneur n'était pas un facteur de risque de mortalité à 5 ans. Ces bons résultats confirment les 1^res données publiées et confortent le développement de ce type de prélèvement.

Receveurs immunisés

(Zeevi A, Sunrise symposium 15)

La stratification du risque immunologique lié aux anticorps anti-HLA préformés donne toujours lieu à de nombreuses discussions. À partir de situations cliniques, A. Zeevi a développé un algorithme utilisé à Pittsburgh. Le bilan de prétransplantation est assez lourd : recherche d'anticorps anti-HLA par la technique “Single antigen”, puis titration de ces anticorps par technique de dilution et recherche de fixation du C1q. En cas de proposition de greffon, le crossmatch virtuel est systématique : pas de transplantation en cas de DSA (donor-specific antibodies), dont le taux est > 1/16 et/­ou fixant le C1q ; ne seront acceptés que des DSA avec des titres < 1/4 et C1q négatif.

Transplantation cardiaque

Identification des patients transplantés cardiaques atteints de maladie coronaire du greffon et de ses déterminants

(Coutance G (Paris Transplant Group) et al., abstr. 217)

La maladie coronaire du greffon (MCG) est un facteur limitant important de la survie après la transplantation cardiaque. Jusqu'à présent, la compréhension de ce phénomène restait faible car toutes les études réalisées considéraient la MCG de façon binaire, sans prendre en compte l'évolutivité, la physiopathologie et les risques individuels, et étaient issues de bases de données intégrant un nombre limité de facteurs.

L'étude présentée ici avait pour objectif d'étudier les différentes évolutions de la MCG et de créer une base de données pour analyser les facteurs de risque.

1 301 patients adultes transplantés cardiaques entre 2004 et 2015, issus de 4 centres : Pitié-Salpêtrière, hôpital européen Georges-Pompidou, Louvain (Belgique) et Cedars-Sinai Smidt Heart Institute (États-Unis), ont été rétrospectivement inclus dans la base de données, à la condition d'avoir bénéficié d'au moins 2 coronarographies. Outre les résultats des biopsies et des coronarographies, les caractéristiques des donneurs et des receveurs, la procédure de transplantation, l'immunosuppression et la présence d'anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon (DSA) à la greffe ainsi que les facteurs de risque de MCG, la fonction rénale, la présence de DSA et l'immunosuppression à 1 an après la greffe ont été colligés. Les différents modèles d'évolution de la MCG ont été testés en régression logistique.

Résultats

4 245 coronarographies, soit un peu plus de 3 par patient, ont été étudiées pendant un suivi moyen de 5,47 ± 2,47 ans. Des différences significatives étaient retrouvées entre les centres européens et le centre américain : les receveurs étaient plus jeunes, les donneurs plus âgés et le temps d'ischémie plus long pour les centres européens.

L'analyse de l'évolution des coronarographies de la cohorte française selon la classification de l'ISHLT (CAV ou cardiac allograft vasculopathy 0 à 3) a permis d'identifier 4 évolutions types (figure), et ces classes ont été validées sur les cohortes belge et américaine.

Les déterminants de ces 4 évolutions types ont ensuite été définis par analyse uni- puis multivariée, faisant apparaître les facteurs de risque suivants :

• chez le donneur : l'âge par décennie, le receveur masculin et le tabagisme ;
  

• chez le receveur : le LDL-cholestérol > 1 g/L et la présence de DSA classe 1 et/ou classe 2 au cours de la 1^re année suivant la transplantation (tableau).
  

Les auteurs confirment ainsi l'identification et la validation de 4 évolutions types de la maladie coronaire du greffon.

Cette étude permet de servir de base pour nourrir une réflexion visant à améliorer la stratification du risque de la MCG. Il sera peut-être possible, dans un 2^e temps, de prédire le risque conditionnel de MCG en fonction du résultat de la coronarographie, ce qui nous permettrait ainsi d'adapter notre surveillance et d'éviter de la sorte des coronarographies inutiles. ■