Transplantation cardiaque : sélectionner les bons candidats
- La transplantation cardiaque reste le seul traitement curatif des malades atteints d'insuffisance cardiaque avancée, plus nombreux grâce à la diminution des décès par mort subite.
- La pénurie relative de greffons cardiaques nécessite de rationaliser la transplantation cardiaque en la réservant aux cas suffisamment sévères pour que la survie moyenne soit améliorée par la greffe.
- Mais il faut aussi exclure les cas trop sévères et/ou avec des comorbidités importantes, car ils présentent un risque de décès postopératoire, malgré la greffe, trop élevé. Ces situations constituent des contre-indications temporaires ou définitives.
Liens d'interêts
N. Lamblin et C. Goeminne déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
auteur
Pr Nicolas LAMBLIN
Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
Institut coeur-poumon, CHRU, Lille
France
Contributions et liens d'intérêts
- centre(s) d’intérêt
-
Transplantation,
Cardiologie - thématique(s)
- Cœur
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Tableau I. Classification INTERMACS (Interagency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support), d’après L.W. Stevenson et al. (1).
| Classe 1 : choc cardiogénique qui se “crashe”, aggravation rapide avec défaillance viscérale malgré un traitement médical (dobutamine) – décès prévisible en quelques heures |
|---|
| Classe 2 : choc cardiogénique avec déclin progressif sous traitement médical (dobutamine) – décès prévisible en quelques jours ou semaines |
| Classe 3 : patient stabilisé sous dobutamine mais dépendant de l’inotrope – décès prévisible en quelques semaines |
| Classe 4 : patient insuffisant cardiaque fréquemment hospitalisé pour décompensations – décès prévisible en quelques semaines ou quelques mois |
| Classe 5 : patient non décompensé mais confiné au domicile, intolérant au moindre effort – décès prévisible en quelques mois ou quelques années |
| Classe 6 : patient ambulatoire, non décompensé, dont la marche est gênée par l’insuffisance cardiaque |
| Classe 7 : patient ambulatoire, non décompensé, avec dyspnée ou fatigue pour les efforts modérée (équivalent IIIB NYHA) |
Tableau II. Indications de greffe cardiaque chez les patients ambulatoires (classes INTERMACS 4 à 6).
| Indication classique | |
|---|---|
| Dysfonction systolique du VG (FEVG < 30 %) + classe III ou IV de la NYHA |
|
| + taux de peptides natriurétiques (BNP, NT-proBNP) nettement élevé (témoin de l’origine cardiaque des symptômes) | |
| + un pic de VO2 ≤ 12 ml/mn/kg sous bêtabloquant (sinon ≤ 14 ml/mn/kg), ou, chez le sujet < 50 ans et la femme, un pic de VO2 ≤ 50 % de la théorique et/ou ≥ 3 hospitalisations dans les 12 mois | |
| En l’absence d’un facteur potentiellement réversible et malgré un traitement médical optimal (± resynchronisation) | |
| Indications rares | Cardiomyopathies hypertrophiques ou restrictives, au stade de l’insuffisance cardiaque sur les critères proches des indications classiques en dehors de la FEVG et de la VO2 peu étudiée dans ce contexte ou compliquées de troubles du rythme ventriculaires, incoercibles malgré un traitement antiarythmique et interventionnel maximum |
| Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, pour dysfonction hémodynamique terminale du ventricule droit ou arythmies ventriculaires réfractaires | |
| Cardiopathies congénitales complexes ou endocardites bactériennes récidivantes et réfractaires sur prothèsevalvulaire |
Tableau III. Principales contre-indications de la greffe cardiaque.
| Âge > 70 ans |
|---|
| Obésité importante avec IMC > 35 kg/m² |
| Diabète multicompliqué ou déséquilibré avec HbA1c > 7,5 % |
| Artériopathie sévère (aortique, des membres inférieurs ou cérébrovasculaire) |
| Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/mn) |
| Insuffisance hépatocellulaire sévère |
| Hypertension pulmonaire “mixte” et “fixée” habituellement définie par : PAPs > 50 mmHg et soit gradient transpulmonaire > 15 mmHg, soit RVP > 3-5 UW malgré un test pharmacologique de vasodilatation pulmonaire |
| Infection non contrôlée |
| Insuffisance respiratoire chronique sévère (par exemple VEMS < 1 l/mn ou 40 % Th) |
| Cancer ou hémopathie maligne évolutive ou en rémission depuis moins de 3 à 5 ans |
| Maladie de système (lupus, sarcoïdose, amylose, etc.) avec atteinte multiorgane |
| Addiction persistante à l’alcool, au tabac ou aux stupéfiants |
| Conditions sociales ou psychologiques rendant trop incertaine l’observance thérapeutique et la surveillance |
Tableau I. Classification INTERMACS (Interagency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support), d’après L.W. Stevenson et al. (1).
| Classe 1 : choc cardiogénique qui se “crashe”, aggravation rapide avec défaillance viscérale malgré un traitement médical (dobutamine) – décès prévisible en quelques heures |
|---|
| Classe 2 : choc cardiogénique avec déclin progressif sous traitement médical (dobutamine) – décès prévisible en quelques jours ou semaines |
| Classe 3 : patient stabilisé sous dobutamine mais dépendant de l’inotrope – décès prévisible en quelques semaines |
| Classe 4 : patient insuffisant cardiaque fréquemment hospitalisé pour décompensations – décès prévisible en quelques semaines ou quelques mois |
| Classe 5 : patient non décompensé mais confiné au domicile, intolérant au moindre effort – décès prévisible en quelques mois ou quelques années |
| Classe 6 : patient ambulatoire, non décompensé, dont la marche est gênée par l’insuffisance cardiaque |
| Classe 7 : patient ambulatoire, non décompensé, avec dyspnée ou fatigue pour les efforts modérée (équivalent IIIB NYHA) |
Tableau II. Indications de greffe cardiaque chez les patients ambulatoires (classes INTERMACS 4 à 6).
| Indication classique | Dysfonction systolique du VG (FEVG < 30 %) |
|---|---|
| + classe III ou IV de la NYHA | |
| + taux de peptides natriurétiques (BNP, NT-proBNP) nettement élevé (témoin de l’origine cardiaque des symptômes) | |
| + un pic de VO2 ≤ 12 ml/mn/kg sous bêtabloquant (sinon ≤ 14 ml/mn/kg), ou, chez le sujet < 50 ans et la femme, un pic de VO2 ≤ 50 % de la théorique et/ou ≥ 3 hospitalisations dans les 12 mois | |
| En l’absence d’un facteur potentiellement réversible et malgré un traitement médical optimal (± resynchronisation) | |
| Indications rares | Cardiomyopathies hypertrophiques ou restrictives, au stade de l’insuffisance cardiaque sur les critères proches des indications classiques en dehors de la FEVG et de la VO2 peu étudiée dans ce contexte ou compliquées de troubles du rythme ventriculaires, incoercibles malgré un traitement antiarythmique et interventionnel maximum |
| Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, pour dysfonction hémodynamique terminale du ventricule droit ou arythmies ventriculaires réfractaires | |
| Cardiopathies congénitales complexes ou endocardites bactériennes récidivantes et réfractaires sur prothèse valvulaire |
Tableau III. Principales contre-indications de la greffe cardiaque.
| Âge > 70 ans |
|---|
| Obésité importante avec IMC > 35 kg/m² |
| Diabète multicompliqué ou déséquilibré avec HbA1c > 7,5 % |
| Artériopathie sévère (aortique, des membres inférieurs ou cérébrovasculaire) |
| Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/mn) |
| Insuffisance hépatocellulaire sévère |
| Hypertension pulmonaire “mixte” et “fixée” habituellement définie par : PAPs > 50 mmHg et soit gradient transpulmonaire > 15 mmHg, soit RVP > 3-5 UW malgré un test pharmacologique de vasodilatation pulmonaire |
| Infection non contrôlée |
| Insuffisance respiratoire chronique sévère (par exemple VEMS < 1 l/mn ou 40 % Th) |
| Cancer ou hémopathie maligne évolutive ou en rémission depuis moins de 3 à 5 ans |
| Maladie de système (lupus, sarcoïdose, amylose, etc.) avec atteinte multiorgane |
| Addiction persistante à l’alcool, au tabac ou aux stupéfiants |
| Conditions sociales ou psychologiques rendant trop incertaine l’observance thérapeutique et la surveillance |
