Tribune

Changer de regard parce que le cancer change

Mis en ligne le 27/07/2018

Mis à jour le 01/08/2018

Auteurs : Jean-Jacques Zambrowski

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Il n'y a plus lieu de s'interroger : la question de l'accès aux moyens diagnostiques et thérapeutiques les plus performants en oncologie se pose avec la même acuité dans tous les pays dits développés. On ne parle même pas de la frustration des soignants des pays réputés en développement, qui lisent les mêmes revues et participent aux mêmes congrès que nous, et qui ne peuvent envisager de proposer ces moyens performants à leurs patients si ce n'est à quelques privilégiés.

Comme l'ont noté lors de ce 54e congrès américain en oncologie clinique, P. Aguiar Jr et G. de Lima Lopes Jr (1), les soins contre le cancer ont un impact économique considérable dans le monde entier. En 2015, l'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) a estimé que les coûts médicaux directs (total des coûts des soins de santé) pour le cancer aux États-Unis s'élevaient à 80,2 milliards de dollars. Il faut y ajouter les coûts indirects liés à la morbidité (le coût de la perte de productivité due à la maladie) et à la mortalité (le coût de la perte due au décès prématuré). On sait que ces coûts indirects représentent environ le double des coûts directs. Les chiffres européens, et notamment français, sont certes moins élevés, mais chacun connaît l'inquiétude des oncologues devant l'envolée des coûts et l'iniquité manifeste de certaines mesures de régulation, aux dépens des patients.

Cette édition 2018 du congrès américain en oncologie clinique montre la percée exponentielle de l'immunothérapie, mais aussi de l'oncogénétique. Les premiers résultats des vaccinations thérapeutiques laissent entrevoir d'autres évolutions majeures dans la prise en charge des tumeurs solides. Il est évident que ces moyens nouveaux ont un coût, en général élevé, voire très élevé. Mais ils apportent un bénéfice sans précédent dans la prise en charge des malades atteints de cancer, que ce soit en termes de parcours de soins ou, plus encore, de parcours de vie.

Même si trop peu d'études ont été conduites jusqu'ici pour le démontrer formellement, et singulièrement dans le contexte particulier qui est le nôtre en France, il semble en effet que ces nouveaux modes de diagnostic, de traitement ou de suivi, pour onéreux qu'ils soient, aient un impact économique global positif, lié notamment à l'allongement de la survie ou tout du moins de la survie sans progression de la maladie, à la réduction des récidives, mais aussi à l'amélioration de la qualité de vie.

Or, nos systèmes de financement n'en prennent que bien trop peu la mesure.

Les délais d'évaluation spécifiques à la France sont allongés à l'extrême, au risque de voir le pays écarté des plans de développement clinique, voire des plans de lancement. Les critères retenus pour apprécier la valeur des innovations, qu'elles soient diagnostiques, pronostiques ou thérapeutiques, sont inadaptés. Les meilleurs experts de chacune des pathologies sont écartés des instances d'évaluation, par crainte de manque d'objectivité du fait de conflits d'intérêts. Au-delà de l'évaluation clinique, l'évaluation de l'impact économique, ­c'est-à-dire de l'efficience, reste très en deçà de ce qui se pratique chez nos voisins européens, britanniques ou allemands par exemple. De nombreux paramètres ne sont tout simplement pas pris en compte, à commencer par la qualité de vie, la satisfaction du patient, l'impact sur l'entourage, mais aussi la consommation globale de soins et de services de santé, les coûts liés à la toxicité ajoutée ou évitée, etc.
Or, tous ces paramètres, même non monétaires, ont un impact sur les ressources mobilisées et, donc, sur les dépenses engagées.

Il est certes proposé aux oncologues français de recourir à des enveloppes ad hoc, mises en place par exemple pour des expérimentations, telles que le programme ETAPES (expérimentation de la télémédecine pour l'amélioration du parcours en santé) ou le RIHN (référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d'anatomopathologie). Ce sont bien entendu des initiatives louables, qu'il convient de saluer comme telles. Mais ce ne sont que des enveloppes transitoires et conditionnelles. L'inscription durable et pérenne des actes ainsi financés, dans le cadre des prises en charge par la collectivité, qu'elle soit de ville (nomenclature des actes de biologie médicale [NABM], classification commune des actes médicaux [CCAM]) ou hospitalière, devra rapidement être mise en place, sitôt achevée l'évaluation de ces diverses pratiques.

Parmi les pistes évoquées à Chicago cette année, il faut noter les diverses communications faisant état de remboursements basés sur la valeur, estimée en fonction de l'efficacité du médicament pour chaque localisation ou chaque type de cancer. Par exemple, les inhibiteurs des points de contrôle immunitaire (checkpoint inhibitors) ont une efficacité hétérogène dans leurs différentes indications : on obtient des réponses chez environ 40 % des patients atteints de mélanome non traités auparavant et chez 20 % des patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules ou de cancer de la vessie après échec de la chimiothérapie. Dès lors, il peut sembler justifié de proposer 2 prix différents en fonction de l'indication.

D'autres modalités de financement sont évoquées par divers auteurs, telles que le partage des coûts et le partage des risques, dans lesquelles le fabricant n'est payé que lorsque les patients obtiennent les avantages cliniques escomptés. Encore faut-il disposer d'un outil fiable de mesure du résultat lié au traitement. Or cet outil lui-même entraîne des coûts importants (près de 1 million d'euros par an en Italie), sans compter la lourdeur du système et les nombreuses erreurs liées à sa complexité.

Il faut donc aller plus loin dans l'évaluation économique liée à une juste valorisation des soins liés au cancer.

Références

1. Aguiar P Jr, de Lima Lopes G Jr. ­Bringing economics back to value discussions. ASCO Daily News, 1er juin 2018.

Liens d'interêts

Jean-Jacques Zambrowski déclare avoir des liens d’intérêts avec Pierre Fabre, Roche, Novartis et Pfizer.


auteur
Pr Jean-Jacques ZAMBROWSKI
Pr Jean-Jacques ZAMBROWSKI

Médecin
Médecine interne
Hôpital Bichat, AP-HP, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Oncologie générale
Mots-clés