Dossier

Immunothérapie et radiothérapie dans le CBNPC : quand, comment, pour qui ?

Mis en ligne le 31/01/2019

Auteurs : N. Giraud, P. Giraud

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  • La combinaison de la radiothérapie et de l'immunothérapie semble synergique et faisable.
  • Son intérêt théorique et préclinique a été démontré, notamment dans le mélanome et le cancer du poumon non à petites cellulles (CBNPC).
  • Les premiers essais cliniques dans le CBNPC tendent à confirmer un effet supra-additif de l'association de la radiothérapie avec les inhibiteurs de points de contrôle (CTLA-4, PD-1 et PD-L1), avec une toxicité acceptable.
  • De nombreux essais en cours testent différentes modalités d'association à tous les stades du CBNPC. Il faut néanmoins rester prudent et favoriser les inclusions dans les essais thérapeutiques.

Les indications de radiothérapie dans le traitement des cancers du poumon non à petites cellulles (CBNPC) sont multiples, et leurs objectifs sont variés. À un stade précoce, la radiothérapie en conditions stéréotaxiques (RTS) a montré un intérêt chez les patients non opérables, et semble même approcher les résultats de la chirurgie chez les patients opérables (1). Dans les stades localement avancés et non résécables, le standard thérapeutique consiste depuis plusieurs années en une radiochimiothérapie concomitante (2). Enfin, dans les stades métastatiques, au-delà d'une radiothérapie à visée curative pour certains patients atteints d'une forme oligométastatique, elle est traditionnellement employée dans un but symptomatique, avec une bonne efficacité (antalgie, hémostase, décompression, etc.) [3].

Ces dernières années ont été le témoin de l'apparition de nouvelles stratégies thérapeutiques prometteuses avec, notamment, le développement des immunothérapies. Sur le plan théorique, les mécanismes de la radiothérapie et de l'immunothérapie semblent complémentaires et synergiques. Outre une action cytotoxique locale via la dégradation de l'ADN cellulaire, les données montrant que la radiothérapie a un effet systémique bénéfique lié à l'immunité sont de plus en plus nombreuses : il est donc logique d'envisager de l'associer à l'immunothérapie (4). Néanmoins, à la différence des combinaisons classiques de radiochimiothérapie, les résultats de l'association de ces 2 traitements restent mal connus, et elle suscite de nombreuses questions en pratique quotidienne. Nous nous intéresserons principalement à l'association de la radiothérapie aux molécules inhibitrices de points de contrôle les plus utilisées actuellement en pratique clinique.

Base théorique et préclinique de l'association

L'effet cytotoxique direct par la création de dommages à l'ADN de la radiothérapie conventionnelle a longtemps été considéré comme son principal mécanisme d'action. Toutefois, au cours de ces dernières décennies, il a également été mis en évidence une action systémique liée à l'immunité des rayonnements ionisants. Bien qu'elle ne soit encore qu'imparfaitement connue, on suppose qu'elle est liée à la libération de néo-antigènes tumoraux et à la production de signaux moléculaires pro-inflammatoires (comme les Damage-Associated Molecular Patterns [DAMP]) [5], laquelle provoque la maturation des cellules dendritiques et la stimulation de cellules lymphocytaires T (6), ce qui élargit secondairement la réponse cellulaire pour obtenir une meilleure réponse immune spécifique contre les cellules tumorales (7) au niveau de la tumeur primitive irradiée, mais également plus à distance au niveau des localisations métastatiques (8).

Parallèlement, la radiothérapie augmente la production de molécules d'adhésion cellulaire au niveau de l'endothélium vasculaire, favorisant le recrutement vers les sites tumoraux (9), et accroît également le taux d'infiltration des lymphocytes T intratumoraux (10), dont le mécanisme a été décrit en premier par H.B. Stone et al. en 1979 (11). Ces auteurs ont étudié l'efficacité de l'irradiation d'un fibrosarcome dans 2 groupes de souris : un groupe immuno­compétent et un groupe immunodéficient, et ont mis en évidence qu'il était nécessaire d'augmenter les doses de radiothérapie de 50 % chez les souris immunodéficientes pour obtenir la même efficacité que chez celles dotées d'une immunité efficiente.

À l'inverse, la radiothérapie peut aussi avoir des actions paradoxales immunosuppressives via dif­férents mécanismes, notamment l'inactivation de lymphocytes Natural Killers, dont l'effet est dépendant de la dose, du volume irradié et des modèles tumoraux (12). Les lymphocytes T, très radio­sensibles, sont vulnérables dès de faibles doses par fraction, à la fois localement, dans le tissu tumoral, mais également dans le flux sanguin circulant lors de leur passage dans le champ d'irradiation. Des lymphopénies sévères ont ainsi été observées, celles-ci étant d'ailleurs associées à un mauvais pronostic dans les CBNPC (13). L'irradiation ganglionnaire, médiastinale par exemple, participe également aux dommages collatéraux des rayonnements ionisants sur les lymphocytes T.

En résumé, outre une réponse tumorale du site primitif irradié, une régression néoplasique sur des sites tumoraux non irradiés peut être observée, par un phénomène analogue à une vaccination in situ : on parle d'“effet abscopal” ; cet effet a été décrit pour la première fois par R.H. Mole en 1953 (14). Néanmoins, ce phénomène a rarement été décrit avec la radiothérapie exclusive, celle-ci semblant insuffisante seule à obtenir la réversibilité de l'environ­nement immunosuppresseur néo­plasique induit. L'association à des immunothérapies, dont les inhibiteurs de points de contrôle, pourrait potentialiser cet effet immunomodulateur et permettre une meilleure reconnaissance tumorale ainsi qu'une infiltration intratumorale accrue des cellules immunitaires. L'association des 2 traitements a ainsi montré, dans plusieurs études précliniques, un bénéfice supra-additif par rapport à leur utilisation séparée (7, 15-17). Des résultats précliniques intéres­sants ont également été décrits lors de la combinaison d'une radiothérapie avec d'autres effecteurs de l'immunité, comme les injections autologues de cellules dendritiques, des agonistes de Toll-Like Receptors (TLR), des thérapies géniques cytotoxiques, des vaccins tumoraux, des cytokines (l'interleukine 2, par exemple), etc. [18-20].

Données cliniques actuelles de l'association radiothérapie-immunothérapie

Pour qui ?

L'intérêt de l'association de la radiothérapie et de l'immunothérapie, historiquement davantage explorée dans le mélanome, a également été rapporté dans plusieurs autres types tumoraux, comme les carcinomes pancréatiques, les carcinomes épidermoïdes ORL ou encore les métastases cérébrales de différents primitifs. Pour le cancer pulmonaire, plusieurs cas ont été publiés (21-23). La fréquence de l'effet abscopal, déjà observé après une radiothérapie seule, serait plus importante lorsqu'une immunothérapie est associée (7, 16, 24) : dans une étude incluant diverses histologies, elle atteint 18 % (25).

Actuellement, l'association de la radiothérapie à l'immunothérapie est surtout discutée dans les CBNPC comme traitement de consolidation après radiochimiothérapie concomitante dans les stades localement évolués, et dans les phases métastatiques pour contrôler une oligoprogression isolée cérébrale ou extracérébrale apparue sous immunothérapie.

Concernant les stades localement avancés non résécables en consolidation, l'essai de phase III PACIFIC (26), dont les résultats ont été publiés en 2017 et mis à jour en 2018, a inclus 713 patients présentant un CBNPC de stade III non résécable n'ayant pas progressé après radiochimiothérapie concomitante (54-66 Gy et au moins 2 cycles d'un doublet de platine). Cet essai a été le premier à démontrer le bénéfice d'une consolidation par durvalumab toutes les 2 semaines jusqu'à progression ou toxicité (maximum 12 mois), chez des patients non sélectionnés sur le statut PD-L1. Une analyse intermédiaire planifiée a ainsi montré que la survie sans progression (SSP) était plus longue avec le durvalumab qu'avec un placebo (16,8 versus 5,6 mois ; HR = 0,52), indépendamment du statut PD-L1. Les résultats de survie globale (SG) ont été publiés très récemment (27), après un suivi médian de 25,2 mois : le bénéfice du durvalumab est confirmé à la fois pour la SG à 2 ans (66,3 versus 55,6 % ; HR = 0,68) et pour la SSP médiane (17,2 versus 5,6 mois). Le délai médian avant décès ou apparition de métastases (28,3 versus 16,2 mois) ainsi que le taux de réponse objective (30 versus 17,8 %) et la durée médiane de réponse (non atteinte versus 18,4 mois) sont également en faveur du groupe durvalumab. À noter, néanmoins, une SSP moins bonne dans le bras témoin et une augmentation de la toxicité liée au durvalumab, qui a conduit à l'arrêt du traitement chez environ 15 % des patients du fait d'une toxicité liée au traitement. Enfin, une analyse post hoc en sous-groupes en fonction du taux d'expression de PD-L1 (ajustée sur l'âge, le sexe et le statut tabagique) a été réalisée, et montre l'absence de différence significative de survie entre les groupes pour un taux de PD-L1 inférieur à 1 %.

De manière similaire, l'essai de phase II LUN14-179, mené par le réseau Hoosier (28), a évalué le bénéfice du pembrolizumab (200 mg toutes les 3 semaines pour une durée maximale de 1 an) chez des patients porteurs d'un CBNPC de stade III non résécable en entretien à l'issue d'une radiochimiothérapie classique, non sélectionnés sur le statut PD-L1. Avec 93 patients inclus, dont 84 % ont reçu plus de 4 cycles en entretien et 37 % 1 an de traitement d'entretien, la médiane du temps avant progression métastatique ou décès n'a pas été atteinte, mais le taux de SG était de 80,5 % à 1 an et de 68,7 % à 2 ans, et la SSP médiane, de 15,4 mois (SSP à 12, 18 et 24 mois, respectivement : 59,9, 49,5 et 45,4 %).

Dans les stades métastatiques, l'association radio-immunothérapie semble obtenir également des résultats prometteurs. Dans une étude rétrospective de W.L. Hwang et al. portant sur des sujets atteints d'un cancer du poumon métastatique (95 % de CBNPC) sous immunothérapie anti-PD-1/PD-L1, les patients ayant bénéficié d'une radiothérapie thoracique préalable ont montré une tendance à une meilleure survie (p = 0,06), malgré un plus faible taux de tumeurs avec addiction oncogénique (29). Dans le cadre de l'essai de phase I KEYNOTE-001 évaluant l'efficacité et la toxicité du pembrolizumab en situation métastatique, selon une analyse secondaire concernant 24 patients (sur les 97 de l'étude), la SG (11,6 versus 5,3 mois ; p = 0,034) et la SSP (6,3 versus 2 mois ; p = 0,008) étaient significativement augmentées chez les patients ayant bénéficié d'une irradiation extracérébrale avant l'introduction du pembrolizumab (30). Néanmoins, ces résultats contrastent avec une analyse rétrospective de 146 patients traités par nivolumab en deuxième ligne métastatique ou ultérieurement, où aucune différence de SSP n'a été mise en évidence entre les patients ayant bénéficié ou non d'une radiothérapie dans les 6 mois précédant l'instauration de l'immunothérapie (31).

Enfin, il est possible que la combinaison ait un intérêt dans les stades localisés. Dans une étude rétrospective menée par I.S. Grills et al., 124 cas de stade I ont été traités par RTS ou chirurgie (wedge) ; la fréquence de la récurrence ganglionnaire locorégionale est en faveur de la radiothérapie (4 versus 18 %), mais la différence n'atteint pas tout à fait la significativité (p = 0,07), ce qui mettrait en évidence, selon les auteurs, un effet immunomodulé en dehors du champ d'irradiation (32).

Cependant, malgré une association prometteuse sur le plan thérapeutique, la question de la toxicité reste majeure : plusieurs cas de myocardite ont été rapportés (33), et, surtout, la toxicité pulmonaire pourrait être majorée. Dans les résultats mis à jour de l'essai PACIFIC (27), sur le plan de la toxicité, l'incidence des événements indésirables, quelle que soit leur sévérité, était similaire dans les 2 groupes (97 versus 95 %), de même que l'incidence des événements indésirables sévères (29 versus 23 %) et de grade 3/4 (30,5 versus 26,0 %), avec toutefois plus de pneumopathies dans le groupe durvalumab (12,6 versus 7,7 %, et 20,2 versus 15,8 % pour les cas imputables à la radiothérapie). Les toxicités de grade 3/4 les plus fréquentes étaient les pneumopathies (3-4 % dans chaque bras), cause la plus fréquente d'arrêt prématuré du durvalumab. En effet, 15,4 % des patients ont interrompu le traitement du fait d'effets indésirables dans le groupe durvalumab, contre 9,8 % dans le groupe placebo. Ces effets indésirables étaient principalement les pneumopathies (4,8 versus 2,6 %), les pneumopathies radio-induites (1,3 % dans chaque groupe) et les pneumonies (1,1 versus 1,3 %). Dans l'essai du groupe Hoosier, sur les 93 patients inclus, 17,2 % ont présenté une pneumopathie de grade 2 ou plus, dont 5,4 % de grade 3 ou 4 (1 décès). Chez ces patients, la durée médiane avant l'apparition d'une pneumopathie était de 8,4 semaines (extrêmes : 1,1-48,2 semaines). Aucune autre toxicité de grade 3 ou plus n'a été retrouvée à un taux supérieur à 5 %, sauf la dyspnée (5,4 %). Dans l'analyse secondaire de l'étude de phase I KEYNOTE-001, une toxicité pulmonaire tous types confondus a été observée chez 63 % des 24 patients (sur les 97 de l'étude) ayant reçu une irradiation thoracique avant l'instauration du pembrolizumab, contre 40 % de ceux qui n'en avaient pas reçu (p = 0,052), et aucune différence significative n'a été retrouvée entre les 2 groupes concernant le taux de toxicité pulmonaire de grade 3 ou supérieur (p = 0,58).

De multiples analyses rétrospectives ont permis d'étayer ces données. Ainsi, parmi 201 patients traités par nivolumab pour un CBNPC avancé (34), sur les 50 patients ayant un antécédent d'irradiation thoracique avant l'instauration du nivolumab, 34 ont présenté une toxicité pulmonaire. Le taux de pneumopathies interstitielles était plus élevé chez ces patients (26,5 versus 10 %). À noter, paradoxalement, une meilleure SSP chez les patients ayant développé une toxicité pulmonaire radique (médiane de 3,6 versus 2,3 mois ; p = 0,023). Enfin, une étude rétrospective multicentrique d'A. Bang et al. (35) a étudié la tolérance de l'association d'au moins 1 cure d'immunothérapie par inhibiteur de point de contrôle et d'une radiothérapie cérébrale (58 %) ou extracérébrale chez 133 patients, dont 53 % étaient atteints d'un CBNPC. Quarante-six patients (34,6 %) ont présenté au moins 1 effet indésirable lié à l'immunothérapie, avec un taux nettement augmenté en cas de bi-immuno­thérapie (71 versus 29 % ; p = 0,0008). Parmi les 42 % de patients ayant bénéficié d'une irradiation dans les 14 jours après le début de l'administration de l'immunothérapie, 39 % d'effets indésirables, tous grades confondus, ont été observés (contre 23 % en l'absence de radiothérapie ; p = 0,06). ­L'irradiation de métastases cérébrales concomitante à une immunothérapie représente une situation de plus en plus fréquente en pratique quotidienne. Une étude rétrospective de 480 patients traités par RTS cérébrale pour métastases cérébrales de mélanomes, CBNPC ou carcinomes rénaux, associée, dans 24 % des cas, à une immunothérapie par inhibiteurs de points de contrôle, a retrouvé 20 % de cas de radio­nécrose cérébrale symptomatique avec le traitement combiné, contre 7 % sans l'immunothérapie, et ce quelle que soit l'histologie tumorale (HR = 2,56 ; p = 0,004), avec néanmoins une fréquence plus grande chez les patients atteints de mélanomes (36).

L'ensemble de ces résultats n'est pas suffisant pour établir des recommandations claires. Pour avancer sur cette question, l'essai de phase II NICOLAS évalue actuellement, chez des patients traités pour un CBNPC de stade IIIA/B, le taux de pneumopathie 6 mois après une radiochimiothérapie concomitante ou séquentielle classique associée à du nivolumab. Une analyse intermédiaire précoce de la toxicité a été présentée récemment (37) : il n'y a pas eu, chez les 21 premiers patients inclus, d'événement indésirable inattendu ni de pneumopathie de grade supérieur ou égal à 3 sur les 3 mois suivant la radiothérapie. Actuellement, sur 58 patients, les effets indésirables le plus fréquemment observés sont hématologiques (5 neutropénies fébriles de grade 3 et 1 de grade 4, 2 neutropénies de grade 3, 1 anémie de grade 3) et pulmonaires (2 pneumo­pathies de grade 2 et 6 de grade 3), sans retentissement symptomatique systématique (1 dyspnée de grade 2 et 1 de grade 3). Une fatigue de grade 1/2 a été rapportée chez 36,2 % des patients. Prochainement seront exposés les résultats de SSP 1 an après l'inclusion de 74 patients dans la cohorte.

Quand ?

On distingue 2 situations classiques : l'association est dite concomitante lorsque les 2 traitements sont réalisés dans le même temps, offrant en théorie une potentialisation de l'activité antitumorale mais parfois au prix d'une augmentation de la toxicité ; elle est dite séquentielle lorsque les 2 traitements sont séparés de quelques semaines. Le type histologique tumoral ainsi que la classe d'immuno­thérapie utilisée (chacune ayant ses spécificités et ses cibles propres) semblent influer sur le timing idéal de l'association. Dans des études précliniques sur des modèles murins, les anti-CTLA-4 étaient plus efficaces quand ils étaient utilisés avant la radiothérapie (versus concomitamment ou après) [38], alors que les anti-PD-1 semblent être plus efficaces lors d'une utilisation concomitante avec la radiothérapie (versus séquentielle) [39]. Enfin, l'immunothérapie a montré une potentielle réduction de la résistance à la radiothérapie chez des souris (16), mais uniquement en cas d'administration concomitante ou dans la semaine suivant immédiatement la radiothérapie. Les données sont plus rares dans les études cliniques.

Chez des patients atteints de métastases cérébrales d'un mélanome (40), une immunothérapie réalisée dans les 4 semaines suivant la RTS a permis l'obtention d'une meilleure réponse des lésions cérébrales que l'immunothérapie différée au-delà de ce délai. Une analyse rétrospective de 758 patients a également rapporté une meilleure SG chez les patients recevant une radiothérapie concomitamment à l'immunothérapie (anti-PD-1, anti-PD-L1 ou anti-CTLA-4). Chez ces patients, la survie était plus importante lorsque l'immuno­ thérapie commençait plus de 30 jours avant le début de l'irradiation (41). Dans l'analyse secondaire de l'étude KEYNOTE-001, les patients qui avaient reçu une radiothérapie avant le pembrolizumab ont présenté une meilleure SG (médiane de 11,6 versus 5,3 mois) ainsi qu'une meilleure SSP (médiane de 6,3 versus 2,0 mois). De même, dans l'étude PACIFIC, les auteurs ont constaté une amélioration de la SSP lorsque le durvalumab était instauré dans les 14 jours suivant la fin de la radiochimiothérapie concomitante (HR = 0,39 versus 0,63).

Enfin, une étude de phase II non randomisée menée par l'équipe du MD Anderson évalue actuellement l'atézolizumab (anti-PD-L1) en consolidation puis en combinaison avec une radiochimiothérapie classique dans les CBNPC localement avancés non résécables. La première partie de l'étude, publiée récemment, montre la faisabilité d'une consolidation par atézolizumab avec 2 cycles de carboplatine + paclitaxel, avec une toxicité acceptable (42).

En résumé, le timing optimal de l'association, concomitante ou séquentielle, reste à définir. Au bout du compte, devant le peu de données disponibles, il faut rester prudent. Le type d'immunothérapie pourrait influencer fortement le timing optimal.

Comment ?

On oppose un fractionnement classique (1,8 à 2,2 Gy par fraction) et une radiothérapie hypofractionnée avec des doses par fraction plus importantes. Les principaux mécanismes de mort cellulaire induits diffèrent pour chaque modalité : plutôt cytotoxique direct avec différentiel de réparation des cellules tumorales dans le cas du fractionnement classique, atteinte vasculaire prédominante dans le cas de l'hypo­fractionnement.

Des questions demeurent en ce qui concerne le fractionnement optimal pour obtenir le meilleur bénéfice de l'association radiothérapie-immunothérapie. Les doses ablatives hypofractionnées ont ainsi été associées à un plus grand relargage antigénique tumoral, une présentation de l'expression des gènes du CMH de type I facilitée, ainsi qu'à un effet abscopal plus fréquent (43-46). Dans certaines études précliniques, l'hypofractionnement sur un modèle de souris porteuses de cellules tumorales de mélanome a montré une augmentation de la synthèse de cellules T spécifiques de l'antigène par rapport à un fractionnement classique, alors que dans d'autres, au contraire, l'efficacité systémique de l'association était meilleure pour des doses inférieures à 3 Gy (47). Dans d'autres études encore, la dose fractionnée était associée à un meilleur taux de réponse abscopale que la dose unique, mais il n'y avait pas beaucoup plus d'informations sur l'effet de la dose totale sur l'efficacité du traitement combiné. Dans un article de M.Z. Dewan et al., une radiothérapie hypofractionnée associée à un anti-CTLA-4 a permis d'obtenir un effet abscopal, contrairement à une dose unique. La réponse était corrélée au degré d'hypofractionnement de la radiothérapie (moins de fractions avec une dose par fraction plus importante) correspondant à une dose équivalente biologique (BED) plus forte (45, 48).

Perspectives et études en cours

Actuellement, de nombreuses études, essentiellement de phase I/II, sont en cours afin de clarifier l'intérêt de la combinaison. Les auteurs d'un article récent (49) ont recensé 58 études en cours associant radiothérapie et immunothérapie : 8 dans les stades localisés, 10 dans les stades localement avancés et 40 dans les stades métastatiques, dont une seule étude de phase III, laquelle évalue le nivolumab en maintenance après chimioradiothérapie dans les cas de stade III inopérables (RTOG 3505). Pour les stades précoces et dans le contexte oligométastatique, l'association de l'immunothérapie (nivolumab) et de la RTS est également très étudiée. Par exemple, l'étude de phase II PembroX (NCT03217071) évalue le pembrolizumab en néoadjuvant ou associé à une RTS (12 Gy en dose unique à 50 % de la tumeur) dans les stades I-IIIA.

Plus récemment, l'association de la radiothérapie à plusieurs classes d'immunothérapie semble montrer un bénéfice supplémentaire, avec toutefois une toxicité surajoutée. Sur la base d'une nette amélioration de la survie dans un modèle murin de mélanome obtenue en associant une radiothérapie avec un anti-PD-L1 et un anti-CTLA-4 (7), des études s'intéres­sent maintenant à cette triple association chez des patients atteints de CBNPC (NCT02696993).

Jusqu'ici les recherches se sont surtout attachées à améliorer l'efficacité de l'immunothérapie par la radiothérapie ; néanmoins, l'immunothérapie pourrait également jouer un rôle de radiosensibilisation, notamment par le biais de régulateurs communs aux 2 traitements (par exemple, inhibition de PARP ou de p53 via la modulation de l'expression de PD-L1) ou en modifiant l'environnement péri­tumoral via la régulation de certaines cytokines et le remodelage vasculaire, cela indépendamment de leurs effets sur les cellules immunitaires (50-51).

D'autres molécules sont en cours d'évaluation dans différents schémas d'association séquentielle ou concomitante (técémotide, belagenpumatucel-L, cellules tueuses activées par une lymphokine, vaccin GV10001 ; facteurs de stimulation des macrophages, etc.), avec des résultats jusqu'à présent plus ou moins prometteurs (52-56).

Conclusion

Initialement perçue comme une technique purement locorégionale, la radiothérapie semble également pourvue d'effets systémiques. Dans l'arsenal thérapeutique contre le CBNPC, l'association de la radiothérapie et des nouvelles molécules d'immuno­thérapie inhibitrices de points de contrôle semble prometteuse : une synergie de ces traitements par différents mécanismes est probable, au prix cependant d'une augmentation de la toxicité, notamment de la toxicité pulmonaire, dont la fréquence et le retentissement exacts restent à déterminer.

La radiothérapie pourrait ainsi stimuler l'immunité et rendre sensible à l'immunothérapie des tumeurs dites “froides” sur le plan immunologique, et, pour sa part, l'immunothérapie pourrait avoir un effet radiopotentialisateur propre.

De nombreuses questions restent néanmoins en suspens, concernant l'utilisation combinée en routine de ces 2 traitements, et il convient de rester prudent en dehors des études thérapeutiques : quelle dose et quel fractionnement de radiothérapie choisir ? Comment déterminer le volume d'irradiation ? Quelle localisation faut-il cibler ? Quelle classe d'immuno­thérapie utiliser ? Quelle séquence préférer pour l'association ?

Enfin, il est crucial de développer des biomarqueurs ou d'autres moyens de prédiction de l'efficacité de la combinaison radiothérapie-immunothérapie, afin de bien sélectionner les patients.■

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Liens d'interêts

N. Giraud déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

P. Giraud déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, AstraZeneca et Boehringer Ingelheim (comités scientifiques).

auteurs
Dr Nicolas GIRAUD

Médecin, Oncologie, CHU de Bordeaux, Bordeaux

Contributions et liens d’intérêts
Pr Philippe GIRAUD

Médecin, Radiothérapie, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Oncologie générale,
Oncologie thoracique
thématique(s)
CBNPC,
Immunothérapie,
Radiothérapie
Mots-clés