Dossier

La recherche oncogériatrique en marche vers les pays en voie de développement

Mis en ligne le 31/07/2017

Mis à jour le 21/07/2017

Auteurs : É. Carola

Télécharger le pdf (pdf / 266,73 Ko)

Le cru 2017 du Congrès américain en oncologie clinique a mis en avant les moyens permettant d'accélérer et d'améliorer la recherche clinique en oncogériatrie, cela non seulement pour les pays qui en ont les “moyens” mais aussi pour ceux en voie de développement.

Recherche clinique en oncogériatrie : méthodologie à privilégier

Après une revue exhaustive des essais réalisés en France et dédiés aux patients âgés atteints d'un cancer, présentée par E. Brain (tableau), H. Wildiers a proposé une méthodologie qui permettra ­d'organiser les protocoles d'onco­gériatrie. L'âge supérieur à 65 ans a longtemps été un critère d'exclusion des essais thérapeutiques mais, depuis plusieurs années, ce frein a été levé. Pour autant, la plupart des grandes études recourent toujours à des objectifs principaux et secondaires qui ne tiennent pas compte des caractéristiques gériatriques. Les ­résultats obtenus dans les sous-groupes de patients âgés sont souvent comparables à ceux de la population plus jeune. Mais quid des caractéristiques de ces patients âgés ? Ces résultats obtenus dans ce cadre sont-ils réellement représentatifs de la population âgée générale, dont on connaît bien maintenant l'hétéro­généité ? Ainsi, des études spécifiques à groupe de patients âgés ont leur place afin de pouvoir distinguer les “fits”, ­c'est-à-dire les sujets en bon état de santé général, des “frails”, qui sont vulnérables, et de rechercher le bénéfice clinique dans ces différentes catégories.

Sans compter les objectifs habituels – tels que la réponse tumorale, la survie sans progression ou la survie globale –, la qualité de vie apparaît comme un objectif plus important que la durée de vie pour la plupart des patients âgés. Cela reste difficile à mesurer, même si des outils spécifiques comme la ELD14 (complémentaire de la ­QLQ-C30) sont ­développés.

Les critères composites sont une combinaison de différents objectifs permettant d'en définir un seul (par exemple, le bénéfice thérapeutique est composé de l'efficacité et de la toxicité). Ce type d'objectifs est difficile à interpréter lorsque les résultats de chaque critère pris séparément sont divergents.

Ainsi, l'étude FOCUS2 avait comme objectif ­composite :

  • l'addition de l'oxaliplatine ­améliore-t-elle la survie sans progression dans le cancer du côlon métastatique ?
  • la capécitabine par voie orale ­améliore-t-elle la qualité de vie par rapport à un traitement intra­veineux par 5-FU ?

En situation métastatique, l'utilisation de ces ­objectifs composites permettrait de rechercher l'utilité globale du traitement (Overall Treatment Utility [OTU]), qui comprend l'avis du patient, la réponse objective, les toxicités majeures et l'évaluation du clinicien sur le bénéfice global de la prise en charge (figure 1).

Les choses ne sont pourtant pas si simples : dans le cadre du dernier protocole proposé par l'EORTC (essai ­75111-10114), mené chez des femmes âgées atteintes d'un cancer du sein métastatique et traitées en première ligne par trastuzumab + pertuzumab, 3 bras étaient discutés initialement. Le standard biblocage + docétaxel allait à l'évidence rencontrer des réticences d'inclusion étant donné la toxicité de cette association : il a donc été décidé de supprimer cette option et de concentrer les efforts sur la survie sans progression, la différence en termes de qualité de vie espérée risquant d'être trop faible entre les groupes biblocage seul et biblocage + traitement métronomique par cyclophosphamide. L'étude est en cours.

H. Wildiers a conclu sa présentation sur la difficulté de trouver un objectif simple, unique et idéal pour les études de cette population hétérogène. Il a rappelé que la qualité de vie est essentielle et qu'elle peut “s'insérer en coprimary endpoint”. Enfin, l'OTU en tant qu'objectif composite est certainement une piste d'avenir pour cette recherche particulière.

Concrètement, les pneumo-oncogériatres : la French touch à Chicago !

R. Corre a expliqué concrètement la méthodologie en recherche clinique chez le sujet âgé atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC) non métastatique. L'étude ESOGIA-GFPC-GECP-08-02 a comparé, chez des patients de plus de 70 ans atteints d'un CBNPC de stade 4, dont le PS allait de 0 à 2 et n'ayant jamais été traités par chimiothérapie, des prises en charge thérapeutiques adaptées à l'évaluation gériatrique ou au PS et à l'âge (figure 2).

Malgré l'absence de consensus d'une évaluation gériatrique idéale, qui ne peut pas toujours être réalisée par des gériatres, 3 groupes de patients ont été identifiés dans le bras évaluation gériatrique en fonction de la classification de Balducci : les patients “fits”, vulnérables et fragiles.

L'objectif principal de cette étude était le Treatment Failure-Free Survival (TFFS), documenté par la progression, le décès pour toutes causes, les sorties d'étude pour toxicités considérées comme non acceptables ou les interruptions.

Ce critère est adapté à la population âgée car il prend en compte le rôle de la toxicité et ne se concentre pas uniquement sur l'efficacité ; il s'agit d'un objectif combiné.

Au vu des résultats recueillis dans le bras ayant bénéficié de l'évaluation gériatrique – dans lequel les patients vulnérables et fragiles ont eu très clairement une survie très courte (figure 3) –, les objectifs qu'il est indispensable de prioriser dans ces sous-groupes ne sont certainement pas les mêmes que ceux à privilégier dans les autres groupes. En effet, un gain en survie est recherché pour les patients “fits”, alors que pour les personnes fragiles, le maintien de la qualité de vie est essentiel : les “Endpoints” devront donc être adaptés à ces objectifs.

R. Corre a conclu en rappelant qu'une évaluation gériatrique bien conduite permet de mieux contrôler les risques de toxicité, d'identifier les patients ayant un pronostic spontané pauvre, et à minimiser aussi bien les sous-traitements que les sur-traitements sans impact sur la survie.

Le choix des premiers objectifs est donc crucial.

En marche vers une recherche clinique étendue aux pays en voie de développement

À l'instar des pays plus riches, les pays en voie de développement connaissent un allongement de ­l'espérance de vie de leur population : ils se trouvent donc confrontés à la problématique de l'onco­gériatrie, même si l'oncogenèse y est différente que celle présente dans les pays occidentaux.

Le stade, en revanche, est souvent avancé au moment du diagnostic du fait de la pauvreté, de ­l'absence de programme de prévention et d'éducation.

Le nombre et le type des comorbidités présentées par ces patients commencent à être mieux connus, comme le prouvent les publications récentes, plus nombreuses ­(2, 3).

L'évaluation gériatrique doit donc être proposée dans ces pays. J.P. Droz recommande une évaluation gériatrique simple, performante, allant à l'essentiel et qui pourrait comprendre : une ADL pour le problème fonctionnel ; l'IMC, l'albumine et le taux de lymphocytes pour l'état nutritionnel ; l'appui monopodal et le Timed up and Go Test pour le risque de chute.

Conclusion

De nouveaux enjeux attendent donc l'onco­gériatrie, avec l'amélioration de l'accès aux soins et de la méthodologie en recherche clinique afin ­d'optimiser la prise en charge de cette population en marche.■


FIGURES

Références

1. Corre R, Greillier L, Le Caër H et al. Use of a Comprehensive Geriatric Assessment for the Management of Elderly Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: The Phase III Randomized ESOGIA-GFPC-GECP 08-02 Study. J Clin Oncol 2016;34:1476-83..

2. Ferdous T, Cederholm T, Razzaque A et al. Nutritional status and self-reported and performance-based evaluation of physical function of elderly persons in rural Bangladesh. Scand J Public Health 2009;37(5):518-24.

3. Palmer K, Kabir ZN, Ahmed T et al. Prevalence of dementia and factors associated with dementia in rural Bangladesh: data from a cross-sectional, population-based study. Int Psychogeriatr 2014;26(11):1905-15.

Liens d'interêts

É. Carola déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

auteur
Dr Élisabeth CAROLA
Dr Élisabeth CAROLA

Médecin
Radiothérapie
Groupement hospitalier public du Sud de l’Oise (GHPSO), Creil
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Oncologie générale
Mots-clés