Dossier

Soins oncologiques de support

Mis en ligne le 03/01/2018

Auteurs : F. Scotté, P. Leroy, L. Aumont, V. Launay-Vacher, K. Legeay, T. Maupoint de Vandeul, C. Aubaret, B. Dang-Vu, P. Beuzeboc

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De nombreuses avancées ont été présentées lors de l'édition 2017 du congrès de l'ESMO à Madrid, notamment dans le domaine des nausées et vomissements mais également des interactions médicamenteuses. Une attention spécifique a également été portée à l'impact d'une intégration des équipes palliatives dans le parcours de soins du patient atteint de maladie cancéreuse, et de nombreuses communications ont abordé la question de la gestion des toxicités ou encore celle de la psycho-oncologie.

Le congrès de l'ESMO 2017 a été une nouvelle édition marquante des progrès en cancérologie. Le comité soins de support-soins palliatifs a proposé une série de sessions éducatives de haut niveau, ainsi qu'une sélection intéressante de communications qui prouvent l'implication des équipes internationales pour la gestion de la toxicité du cancer et de ses traitements. Les équipes françaises n'ont pas été en reste au cours de cette édition.

Interactions médicamenteuses

Les interactions médicamenteuses peuvent-elles influer sur la survie des patients ? Une étude a évalué l'impact de la sévérité des interactions médicamenteuses sur les taux de réponse aux traitements anticancéreux, ainsi que sur la survie (Joerger M et al., abstr. 1389PD). Trois cohortes de patients ont été étudiées : 105 patients atteints d'un cancer bronchique avancé, 100 patientes atteintes d'un cancer du sein avancé et 100 patients en unité de soins palliatifs. Les auteurs ont collecté des données cliniques, des scores liés à l'état général (ECOG, Charlson) et les taux de survie. Les interactions ont été évaluées selon la base de données HospINDEX à partir d'une application spécifique.

Les résultats présentés lors de la session “Poster discussion” ont montré que le risque d'interaction majeure augmentait en fonction du nombre de médicaments prescrits (risque de 14 % avec moins de 4 médicaments, atteignant 67 % chez les patients prenant plus de 11 médicaments).

La sévérité des interactions a été associée de manière significative à une réduction de la survie globale (SG) dans le cancer du sein avancé (HR = 1,32 ; IC95 : ­1,01-1,74 ; p = 0,049). En revanche, cet impact sur la survie n'a pas été retrouvé de manière significative dans les cohortes cancer du poumon et unité de soins palliatifs (p = 0,15). Ce résultat ajoute une référence à l'appui de la vigilance à avoir dans le cas des polymédications. La combinaison des différents traitements de fond et de support en association avec les thérapeutiques anticancéreuses peut réduire à néant les efforts menés en faveur d'une amélioration de la survie. Cette vigilance est à observer chez les patients âgés ayant des polypathologies, mais également chez les plus jeunes soumis à des prescriptions multiples.

En dehors de l'application utilisée par l'équipe de A. Hömme, d'autres solutions peuvent être proposées afin d'évaluer le risque d'interactions médicamenteuses. C'est le cas de l'application web “Cancer Drug Interactions” présentée par une autre équipe (Lankheet NAG et al., abstr. 1544PD) et parfaitement placée dans la session “Poster discussion” par le comité scientifique du groupe Supportive and Palliative Care de l'ESMO. Cette équipe a développé cet outil dans l'objectif de faciliter la prescription des oncolytiques avec 4 niveaux d'interactions :

  • vert : pas d'interaction cliniquement significative attendue ;
  • jaune : interaction potentielle de faible niveau ne nécessitant pas un suivi ou une adaptation posologique ;
  • orange : interaction pouvant être cliniquement significative, nécessitant un suivi renforcé, une adaptation posologique ou une adaptation du schéma d'administration ;
  • rouge : pas de coadministration des médicaments.

La validation de leur score a été menée à travers l'analyse de 410 comédications, ayant permis d'identifier 17 % d'interactions médicamenteuses cliniquement significatives.

Au-delà des interactions entre molécules administrées à visée thérapeutique, certaines inter­actions peuvent être retrouvées dans le cadre des habitudes de vie ou encore des pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique, comme la phytothérapie. Le recours aux cannabinoïdes (naturels ou de synthèse) est de plus en plus développé dans certains pays ou continents, à visée ludique ou thérapeutique. La question de l'impact de leur usage sur l'efficacité des immunothérapies a été soulevée en raison d'une interaction reconnue du cannabis avec l'immunité. Une étude observationnelle rétrospective a été menée en ce sens auprès de 140 patients traités par nivolumab pour un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) ou un mélanome. Deux cohortes ont été comparées en termes de taux de réponse au nivolumab, mais également de survie sans progression (SSP) et de SG : une cohorte sous nivolumab seul et une cohorte sous nivolumab chez des patients usagers de cannabis. Les taux de réponse ont été meilleurs chez les patients sous nivolumab seul :

  • cohorte cancer bronchique : 33,3 versus 17,6 % ;
  • cohorte mélanome : 43,3 versus 10 %.

La différence de taux de réponse a été significative chez les 116 patients ayant une SG supérieure à 2 mois (p = 0,016).

Un des messages forts de cet ESMO est donc de rappeler l'importance de l'analyse des risques d'inter­actions tant pour les molécules associées que pour les produits dits “naturels” utilisés par nos patients. L'attention des pharmaciens à la juste prescription et au bon usage des médicaments ne doit pas être vécue comme un regard critique porté sur les prescripteurs mais au contraire comme un indispensable partenariat au bénéfice des patients. Rien ne sert de traiter si le patient prend n'importe quoi n'importe comment…

La pharmacocinétique s'en mêle

Plus que les interactions, c'est la question de la pharma­cocinétique des molécules et de la validité du recours à la formule ancestrale de la surface corporelle utilisée pour les prescriptions de la plupart des antinéoplasiques qui est posée. Une étude chinoise, randomisée ouverte 1:1, a comparé les résultats de tolérance et d'efficacité d'une cohorte recevant du paclitaxel, dont la posologie était évaluée suivant son dosage pharmacocinétique, avec ceux d'une cohorte recevant le paclitaxel suivant le dosage habituel par le calcul de la surface corporelle
(Salamone SJ et al., abstr. 1388PD).

Les patients devaient recevoir 4 cycles d'une association carboplatine (ASC 5) + paclitaxel administrée toutes les 3 semaines. Le critère principal était le taux de réduction de dose en raison d'une toxicité hématologique de grade 4. Les critères secondaires étaient le taux de réponse objective (réponses complètes et partielles) et la SSP.

Deux cent soixante-quinze patients traités pour un CBNPC ont complété plus de 2 cycles de chimiothérapie (soit 86 % de la cohorte initiale) et leurs résultats ont été évalués :

  • une diminution de 38 % des toxicités hémato­logiques de grade 4 a été retrouvée en faveur du bras pharmacocinétique (15 versus 24 % ; p = 0,008) ;
  • une diminution de 34 % des neutropénies de grade 3 ou plus a été retrouvée en faveur du bras pharmacocinétique (33 versus 50 % ; p < 0,001) ;
  • une réduction de 53 % des neuropathies a également été retrouvée (9 versus 19 % ; p = 0,031) en faveur de l'adaptation de dose suivant la pharmaco­cinétique.

D'une manière générale, la posologie du paclitaxel a été plus faible dans le bras suivi pharmacocinétique (128 versus 161 mg/m2 ; p < 0,0001), avec une réduction des doses chez 93 % des patients du bras suivi pharmacocinétique et chez 46 % de ceux du bras suivi selon la surface corporelle.Ces adaptations ont-elles eu une traduction en termes d'efficacité ?

L'analyse a porté sur l'évaluation des taux de réponse par imagerie en fin d'étude. Les résultats n'ont pas été significatifs, ne permettant pas de conclure à la supériorité d'une méthode. Le taux de réponse objective était de 10 versus 16 % (p = 0,152) , le taux de stabilité tumorale de 42 versus 44 % (p = 0,711) et le taux de progression tumorale de 48 versus 40 %
(p = 0,175), respectivement entre les bras suivi corporel et pharmacocinétique.

Si l'impact sur les taux de réponse n'a pas été parlant statistiquement, les résultats obtenus sur les valeurs de toxicité montrent l'intérêt en termes de tolérance et probablement de qualité de vie d'une adaptation par la pharmacocinétique.

Restent à définir la faisabilité et l'impact financier d'une telle procédure.

Regard sur les soins palliatifs

Le groupe Supportive and Palliative Care reste attaché à un message partagé lors du congrès entre les travaux axés sur le support (notamment en situation curative) et ceux centrés sur le palliatif (messages plus orientés sur la situation incurable et la fin de vie). En ce sens, une évaluation de l'agressivité des gestes réalisés en fin de vie a été effectuée par une équipe du King's College de Londres (Martins Branco D et al., abstr. 1387PD). Les données de 92 155 patients, recueillies entre janvier 2010 et décembre 2015, ont été analysées en ce sens. Parmi les patients, 73,7 % sont décédés au sein d'un centre anticancéreux et 69 % au sein d'un hôpital général.

Le taux de gestes agressifs a été de 71,1 %, portant majoritairement sur les patients atteints d'une hémopathie maligne (79,3 % de gestes agressifs) et sur ceux atteints d'un cancer de l'estomac (75,9 % de gestes agressifs en fin de vie).

Les patientes atteintes d'un cancer du sein ont été les moins sujettes à ces gestes agressifs, le taux étant réduit à “seulement” 62,7 %.

Les attitudes agressives analysées ont concerné : le nombre d'hospitalisations, le taux d'hospitalisations de plus de 14 jours, le nombre d'admissions en soins intensifs, le taux de patients ayant reçu une chimiothérapie dans les 14 jours précédant leur décès, le taux de ceux ayant reçu une immuno­thérapie ou un agent biologique dans les 14 jours avant leur décès, le nombre de ventilations mécaniques, le nombre d'intubations, le taux de traitements vaso­actifs, le taux de trachéotomies en urgence, le taux de réanimations cardiorespiratoires, le nombre de dialyses, le taux d'interventions chirurgicales, le taux d'implantations d'un cathéter central, le taux de gastrostomies, le taux de trachéostomies définitives et le taux de nutritions parentérales.

Seules les admissions en soins intensifs, les ventilations mécaniques et les intubations ont été significativement plus importantes chez les patients non métastatiques que chez les patients métastatiques.

Si la question de l'agressivité des gestes en fin de vie, notamment l'administration d'une chimiothérapie, est régulièrement mise à l'index, celle de la décision d'orienter le patient pour une prise en charge palliative occupe aussi les esprits… Elle a été étudiée par une équipe britannique qui a rapporté les résultats d'un modèle d'intégration des services de soins palliatifs et d'oncologie (Wood J et al., abstr. LBA54).

L'idée de cette équipe repose sur l'intérêt de l'implication d'une équipe de soins palliatifs tout au long de la phase thérapeutique anticancéreuse active. Les critères d'orientation du patient vers cette équipe palliative sont les suivants :

  • cancer métastatique progressif après la première ligne de traitement ;
  • indice de performance (PS) ≥ 2 ;
  • hospitalisation aiguë en oncologie ou admission non programmée ;
  • symptômes sévères ;
  • anorexie, hypercalcémie ou épanchements ;
  • détresse psychologique modérée à sévère ;
  • contexte social complexe.

Un algorithme décisionnel a ainsi été proposé pour les cancers bronchiques en cas de critères positifs aux items précédents. Dans le cas d'un niveau faible des critères, il est proposé de fournir aux patients des informations ainsi que les contacts nécessaires avec l'équipe de soins palliatifs de l'hôpital. Si la situation des patients répond à un niveau modéré des critères, l'équipe oncologique doit réexaminer son plan de soins et d'accompagnement en orientant éventuellement les patients vers l'équipe de soins palliatifs pour évaluation. Elle profite alors de la rencontre pour fournir les informations et les contacts nécessaires avec l'équipe de soins palliatifs. Dans le cas d'un haut niveau de positivité des critères cibles, une intervention de l'équipe de soins palliatifs est alors organisée dans un délai rapide à urgent.

L'évaluation de ce programme à 12 mois a montré sa faisabilité. Cette expérience est également développée dans d'autres centres, comme celui de F. Strasser à Saint-Gallen, en Suisse (Strasser F et al., abstr. 1393P).

Gestion des symptômes

Une organisation permettant d'anticiper la préparation des chimiothérapies en hospitalisation de jour (HDJ) a évalué l'impact sur le contrôle des effets indésirables des traitements anticancéreux (Scotté F et al., abstr. 1542PD). Ce programme s'appuie sur un appel infirmier depuis un centre d'appels, 48 heures avant la venue des patients, afin de compléter un questionnaire d'évaluation des symptômes estimés selon le score CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) version 4.0 du NCI (National Cancer Institute) et de colliger les bilans biologiques ainsi que la confirmation de venue des patients en HDJ.

La cohorte des 3 012 patients inclus dans le programme (entre janvier 2009 et octobre 2016) a été comparée à une cohorte témoin de 513 patients (période 2008 avant mise en place du programme). La méthode statistique de Mantel-Haenszel chi2 a été suivie pour comparer les 2 cohortes.

Les résultats globaux présentés lors de ce congrès, sur l'ensemble des symptômes suivis, ont montré une amélioration significative (p < 0,0001) comparativement à la cohorte contrôle, sauf sur les neuropathies (p = 0,0784).

Le détail de l'impact de l'organisation sur les nausées a notamment été rappelé avec les données d'évolution sur la période 2008 à 2016. Une amélioration globale de 21,6 % du taux de réponse complète (absence de nausées) a été retrouvée sur cette période, passant de 70,08 à 91,68 % (p < 0,0001).

Cette étude montre que les soins de support reposent sur la coordination des interventions transversales, l'anticipation dans la gestion ou la prévention des toxicités et l'application des référentiels avec une amélioration de la prise en charge liée essentiellement à l'organisation. Anticiper la survenue des effets indésirables permet d'améliorer la tolérance des traitements antinéoplasiques et d'assurer une optimisation des thérapeutiques spécifiques du cancer.

Les nausées et vomissements

Les recommandations des sociétés savantes sont plus ou moins connues et peu suivies. L'étude CONVINCE-ME, menée dans 35 établissements français, avait pour objectif d'évaluer le taux de conformité des prescriptions prophylactiques antiémétiques par rapport aux référentiels de l'Afsos (Association francophone pour les soins oncologiques de support) [www.afsos.org] et aux recommandations de la MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer), dans le cadre de chimiothérapies modérément émétisantes administrées au cours d'un cancer bronchique ou digestif (Scotté F et al., abstr. 1542PD).

Une cohorte, composée de 41 infirmiers et de 35 pharmaciens, a été recrutée sur l'ensemble du territoire national français. Les participants à cette étude devaient recueillir 10 à 20 dossiers de patients, permettant une analyse finale de 615 patients inclus. Les résultats ont mis en avant que seulement 32,8 % des patients ont reçu une prophylaxie en accord avec les référentiels de l'Afsos en phase aiguë (dans les 24 premières heures après la chimiothérapie) et 17,3 % en phase retardée (dans les 5 jours suivant la chimiothérapie). En se référant aux recommandations de la MASCC, 49,1 % des patients ont reçu une prophylaxie conforme en phase aiguë, mais seulement 9,9 % en phase retardée.

Les infirmières et les pharmaciens interrogés ont autoévalué à 6,8/10 leurs connaissances en matière de nausées et vomissements chimio-induits. Au total, 34 % des infirmières ne connaissaient pas d'échelle d'évaluation des nausées et vomissements. Pour évaluer et suivre les nausées et vomissements, 37 % avaient connaissance de l'existence d'un carnet de suivi journalier, 20 % se fondaient sur des entretiens avec le patient et 12 % réalisaient cette évaluation par le biais d'un appel téléphonique.

En définitive, 54 % des infirmières n'utilisent aucune méthode de suivi et 34 % ont recours à un carnet de suivi ; 85 % sont demandeuses d'une formation sur les thérapeutiques anti­émétiques ainsi que sur les méthodes d'évaluation, notamment des facteurs de risque propres aux patients.

Cette étude observationnelle met en avant le manque d'information et l'hétérogénéité de suivi des protocoles de prophylaxie antiémétique. Comme pour les traitements spécifiques anticancéreux, un mauvais suivi peut conduire à une perte de chance et à une réduction de la survie.

Une étude similaire a été menée auprès d'infirmières de 16 pays européens (Dielenseger P et al., abstr. 1552P). L'évaluation des pratiques et du ressenti de 212 infirmières sur la prévention des nausées et vomissements chimio-induits a été réalisée.

Un premier résultat a montré que 47 % ont recours à des référentiels locaux et que 7 % n'en utilisent aucun. Parmi les recommandations utilisées, celles de l'ASCO® arrivent en tête (27 %), suivies de celles de la MASCC (25 %), puis de celles du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) [16 %]. Il est intéressant de noter que les recommandations de l'ESMO n'ont pas été évoquées (il s'agit en fait des recommandations MASCC-ESMO), alors que l'abstract était présenté au congrès éponyme.

Parmi les motifs de non-recours à ces recommandations : 22 % n'ont évoqué aucun motif, 39 %, la préférence du médecin dans le choix du suivi de référentiels, 19 %, l'absence de signalement des nausées et vomissements par le patient, 25 %, le coût des médicaments et 27 %, l'absence de ces traitements sur les prescriptions de sortie.

Les défis les plus importants à relever dans le domaine des antiémétiques sont la lutte contre les nausées et vomissements en phase retardée (pour 64 % des infirmières), l'impact sur la qualité de vie (61 %) et l'action en phase aiguë (42 %). Seulement 16 % des infirmières européennes interrogées se sont déclarées satisfaites des antiémétiques actuels. C'est probablement la raison pour laquelle de nouvelles molécules et galéniques d'admini­stration sont actuellement en cours de développement. Avec l'arrivée imminente sur le marché français de l'association nétupitant-palonosétron (NEPA) et du rolapitant, une nouvelle ère de la lutte contre les nausées et vomissements chimio-induits s'ouvre. Une nouvelle formulation injectable du NEPA (déjà disponible aux États-Unis) a été évaluée en termes de tolérance dans une étude de phase III randomisée et comparée au NEPA oral dans les chimiothérapies hautement émétisantes à base de cisplatine ou d'anthracycline + cyclophosphamide (Schwartzberg L et al., abstr. 1547PD).

Sur les 404 patients inclus, aucune différence n'a été retrouvée en termes de tolérance entre les 2 bras de traitement.

Dans la même galénique, le fosaprépitant (forme injectable de l'aprépitant, non disponible en France) a montré un profil d'efficacité intéressant sur l'amélioration de la qualité de vie des patients suivant le questionnaire FLIE (Functional Living Index-Emesis) [Ruhlmann CH et al., abstr 1540O]. Le questionnaire a montré une amélioration des vomissements (p = 0,013) mais également des nausées (p = 0,021) chez les patients recevant une radiothérapie et une chimiothérapie concomitante.■

Liens d'interêts

F. Scotté déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche, Vifor, MSD, Teva, Norgine, Prostrakan, Leo Pharma, Janssen, Hospira, Boehringer, Sanofi, Amgen, Pierre Fabre Oncologie, Tesaro.

Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

auteurs
Dr Florian SCOTTÉ

Médecin, Oncologie, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Pauline LEROY

Médecin, Médecine générale, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Vincent LAUNAY-VACHER

Pharmacien, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Mme Karine LEGEAY

Infirmier / Infirmière, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Philippe BEUZEBOC

Médecin, Radiothérapie, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Oncologie générale
thématique(s)
Soins oncologiques de support
Mots-clés