Dossier

Soins de support

Mis en ligne le 27/07/2018

Mis à jour le 01/08/2018

Auteurs : F. Scotté, P. Leroy, L. Aumont, S. Sekkate, C. Goudiaby, H. Lopez, K. Legeay, T. Maupoint de Vandeuil, C. Aubaret, V. Launay-Vacher, M. Mabro, S. Hans, P. Beuzeboc

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Comme chaque année, le congrès américain en oncologie clinique apporte son panel de nouveautés, avec pour objectif de changer les pratiques. Pas de nausées-vomissements, ni de neutropénie cette année, l'époque est à l'innovation thérapeutique et aux changements des profils de tolérance. Pour mieux suivre les patients, les programmes de “Patient-Reported Outcomes” sont en plein développement, et l'ASCO® est la tribune idéale pour leur mise en valeur. L'autre information autour de la gestion des arthralgies par l'huile de poisson est à suivre. Vous découvrirez dans cet article ce qui peut être croustillant au détour des couloirs de posters ou de grandes sessions orales, en direct de Chicago. Les soins de support permettent d'optimiser les traitements du cancer.

Programmes de “Patient-Reported Outcomes”

Programme MOOVCARE

Afin de détecter des récidives dans les cancers bronchiques, l'équipe de F. Denis (Le Mans) a proposé un suivi (MOOVCARE) par 12 items cliniques recueillis à partir d'une plateforme Internet avec un programme de “Patient-Reported Outcomes” (PRO) [1].

Au total, 133 patients atteints d'un cancer bronchique à petites cellules et non à petites cellules de stade II (N+) à IV ont été inclus dans cette étude randomisée de phase III multicentrique.

Le programme MOOVCARE avait permis, lors de la première analyse intermédiaire à 12 mois, une amélioration de la survie de 26 % à partir du suivi web, notamment en raison du meilleur état général des patients lors de la détection de la récidive.

Les résultats en termes de survie globale (SG) à 24 mois ont montré une amélioration de celle-ci de 24 % en faveur du bras Internet (p = 0,004) avec un HR de 0,496 (IC95 : 0,305-0,806), soit une SG de 50 % dans le bras testé, contre 26 % dans le bras contrôle (Denis F et al., abstr. 6500).

Ces résultats s'expliquent notamment par le meilleur état général des patients dans le bras testé (77 % de patients de PS 0-1 dans le bras MOOVCARE, contre 33 % dans le bras contrôle [p < 0,001]) permettant un traitement optimal dans 74 % des cas dans le bras testé, contre 33 % dans le bras contrôle (p < 0,001) [figure 1]. Le suivi par une application web, basé sur des critères essentiellement cliniques, permet de dépister les récidives plus précocement qu'un suivi par imagerie avec un bénéfice de survie de 32 semaines pour un ICER QALY inférieur à 30 000 dollars contre un bénéfice de 4 semaines pour un ICER QALY de 265 000 dollars avec suivi par scanner thoracique.

L'analyse en sous-groupes a permis de montrer que le bénéfice est significatif dans les cancers à petites cellules, les stades avancés IIIB et IV et chez les hommes.

Apple Watch® et émojis, le futur du PRO

L'objectif de cette étude était d'évaluer la faisabilité et l'acceptabilité de l'utilisation d'une Apple Watch® et d'un iPhone® pour mesurer l'activité physique (Thompson CA et al., abstr. 6501). La seconde partie de l'étude consistait à valider des émojis comme méthode de mesure des PRO. Les auteurs ont donc inclus 294 patients ayant un pronostic de survie ­supérieur­ à 6 mois avec un diagnostic de cancer du pancréas, du sein, de l'ovaire, du cerveau ou encore un myélome ou un lymphome. Les patients devaient posséder un iPhone® et recevaient dans le cadre de l'étude une Apple Watch® pour enregistrer les données d'activité physique.

Le suivi hebdomadaire a été réalisé et comparé entre questionnaire papier (n = 99) et iPhone® (n = 98) suivant les scores “PROMIS Short Form” et le LASA (Linear Analog Self Assessment). Quatre-vingt-dix-sept patients ont été inclus dans le groupe Apple Watch® avec un recueil d'information quotidien pour les émojis.

La majorité des patients était en phase active de traitement anticancéreux (63 %), 27 % étaient en phase après-cancer et 10 % en observation seule.

On notera que la quasi-totalité des patients inclus utilisaient en routine un iPhone® et un ordinateur, mais que seuls 27 % avaient déjà utilisé une Apple Watch® dans le passé.

Premier résultat : le taux de réponse aux questionnaires d'évaluation est inférieur pour l'association Apple Watch® + IPhone® au suivi par IPhone® seul ou par papier. Le suivi quotidien a également des taux de réponse inférieurs pour l'association Apple Watch® + IPhone® par rapport à l'IPhone® seul.

Second résultat : le nombre de pas quotidiens a été associé très significativement à la fatigue, aux fonctions physiques, à l'état général global (p < 0,0001) ainsi qu'à l'impact social (p = 0,0127) et aux troubles du sommeil (p = 0,0233). Le nombre de minutes d'exercice quotidien a été retrouvé comme significativement lié au bien-être mental (p = 0,0027) et aux troubles du sommeil (p = 0,0167).

Un autre objectif de cette étude était de mesurer la capacité des émojis à saisir les PRO suivant 2 échelles (figure 2) :

  • une échelle ordinale d'émojis (rangés du négatif au positif) ;
  • une échelle d'émojis basés sur l'humeur ressentie par les patients.

Le recours à cette échelle ordinale a été corrélé à l'échelle de LASA pour la fatigue, les capacités physiques et la qualité de vie (p < 0,0001).

Cinq émojis ont également été identifiés pour évaluer l'humeur du patient et sont significativement corrélés aux données du PRO. Il semble donc possible à l'avenir de pouvoir utiliser les émojis pour remplacer du texte parfois difficile à comprendre pour les patients.

ASC des toxicités ou critères CTCAE du National Cancer Institute

Il est commun d'évaluer les toxicités des traitements suivant les critères CTCAE du National Cancer Institute (NCI). Cette méthode met en valeur des sévérités de grade, et il est courant de se limiter à l'évaluation de l'incidence des grades ≥ 3. Le programme “OptiSoins” permet un appel anticipé des patients avant leur venue en hospitalisation de jour avec un questionnaire clinique à remplir (Launay-Vacher V et al., abstr. 2534).

Cette étude, menée chez 146 patients traités pour un cancer de la prostate par docétaxel ou cabazitaxel, avait pour objectif d'évaluer la qualité de vie suivant le questionnaire EQ-5D, en le rapportant aux toxicités analysées par les critères du NCI (avec un grade ≥ 3) ou suivant l'aire sous la courbe (ASC) de toxicité (la sévérité rapportée à la durée d'exposition à la toxicité), sur une période médiane de 4 mois (6 cycles de chimiothérapie).

Une toxicité de grade ≥ 3 a été rapportée par 45,2 % des patients : principalement la fatigue (20,6 %) et la douleur (12,3 %).

Seules 3 toxicités sont apparues comme ayant un impact sur la qualité de vie en se fondant sur les critères du NCI :

  • l'anorexie ;
  • la dyspnée ;
  • la fatigue.

Huit effets indésirables ont été rapportés en se basant sur l'évaluation de l'ASC, les 3 précédents mais également l'alopécie, les neuropathies, le larmoiement, les nausées et l'onycholyse, avec un impact péjoratif significatif sur la qualité de vie.

Il pourrait s'agir là d'une nouvelle méthode potentielle pour évaluer la qualité de vie en recherche clinique.


On parle beaucoup de programmes PRO en ambulatoire : y aurait-il un intérêt à les développer en hospitalisation ?

Une étude pilote randomisée ouverte a tenté d'évaluer la faisabilité et l'efficacité d'un tel programme intitulé “avec l'objectif de réduire les souffrances et d'améliorer la prise en charge des patients en cours d'hospitalisation” (Fuh CX et al., abstr. 10005).

Cent cinquante patients hospitalisés pour un cancer avancé ont été randomisés entre une cohorte suivie par le programme IMPROVE et une cohorte avec prise en charge standard. L'évaluation a porté sur la faisabilité, l'incidence des symptômes, la durée de séjour et le taux de réadmissions.

Tous les participants à l'étude ont été inclus dans les 36 heures suivant leur admission. Il leur a alors été demandé de compléter tous les jours un question­naire de suivi de leurs symptômes. Ces données, recueillies quotidiennement, ont été intégrées dans les données “pancarte” pour la visite du matin. En s'appuyant sur les questionnaires ESAS et PHQ-4, l'analyse a donc porté notamment sur les nausées, l'appétit, la diarrhée, la constipation, la douleur, la dyspnée, la fatigue et la somnolence.

Dans le bras intervention, les cliniciens recevaient l'autoévaluation du patient, mais pas dans le bras soins usuels.

La faisabilité a été démontrée puisque 94,2 % des patients hospitalisés depuis plus de 2 jours ont répondu à au moins 2 rapports de symptômes (95,2 % des patients du bras soins usuels et 93,1 % de ceux du bras IMPROVE).

L'objectif secondaire était d'évaluer l'impact de ce recueil sur la pratique clinique en analysant le nombre de discussions d'équipe et les plans de décision mis en place. Une discussion d'équipe sur les symptômes a été menée dans 60,4 % des situations. Un plan d'amélioration des symptômes a été mis immédiatement en place dans 20 % des cas.

Aucune différence entre les 2 cohortes n'a été retrouvée sur l'ESAS (détresse physique : p = 0,138), alors qu'un intérêt a été noté sur le PHQ-4 (détresse psychologique : p = 0,008). Symptôme par symptôme, un impact a été retrouvé sur la dyspnée (p = 0,009) et la somnolence (p = 0,033).

Le programme n'a amélioré ni la durée moyenne de séjour (p = 0,862) ni le taux de réadmissions (p = 0,224).

Il s'agit là de la première étude utilisant un programme de PRO en hospitalisation. Ce programme pourrait permettre de révolutionner l'organisation de ­l'hospitalisation et, en impliquant plus les équipes, d'agir sur la dimension médicoéconomique. D'autres études plus larges sont attendues.

Quoi de neuf contre les douleurs ?

Oméga-3 contre les arthralgies liées aux inhibiteurs de l'aromatase chez les patientes obèses

Les oméga-3 ont une activité anti-inflammatoire permettant d'envisager une action contre les arthralgies sous inhibiteur de l'aromatase (IA). L'obésité est également un facteur aggravant de ces arthralgies du fait de sa composante inflammatoire, de la biodisponibilité des médicaments et de la fragilité ostéoarticulaire qu'elle suscite.

Une analyse post hoc comparant les populations obèses (IMC ≥ 30 kg/m2) et non obèses (IMC < 30 kg­/­m2)­ a été menée à partir des résultats de l'étude S0927 (Shen S et al., abstr. 10000). Cette dernière évaluait sur 24 semaines l'efficacité de 3,3 g/j (2 comprimés × 3/j ou 3 comprimés × 2/j) d'oméga-3 contre un placebo (huile de soja et de maïs, 2 comprimés × 3/j ou 3 comprimés × 2/j). Les 249 patientes incluses avaient un score douloureux d'au moins 5/10, étaient ménopausées avaient un cancer du sein de stade I-III RE+/RP. Les résultats avaient montré une réduction des douleurs dans les 2 bras sans différence significative avec le placebo (figure 3).

La comparaison des populations a été menée par une évaluation portant sur le questionnaire Brief Pain Inventory (BPI) à l'inclusion, puis à 6, 12 et 24 semaines ainsi que sur d'autres scores fonctionnels rhumatologiques (M-SACRAH, WOMAC) ou de qualité de vie (FACT-ES).

Les résultats ont montré l'absence d'efficacité des oméga-3 chez les patientes non obèses.

En revanche, tous les scores ont été significativement améliorés à 24 semaines en faveur du bras oméga-3 dans la population obèse, que ce soit sur les changements de score du BPI, comme sur le BPI Worst Pain Score, le BPI Average Pain Score, le BPI Pain Interference Score, M-SACRAH et WOMAC.

Seul le critère de qualité de vie FACT-ES n'a pas montré de différence significative.

Les oméga-3, bien tolérés, représentent donc une solution thérapeutique aux arthralgies liées aux IA ; faciles à utiliser, économiques, ils permettent en outre de traiter d'autres composantes lipidiques.

Une autre étude, présentée en session poster, a évalué oméga-3 et oméga-6 dans la même indication des douleurs articulaires liées à l'hormonothérapie (Peppone LJ et al., abstr. 10118). L'idée était ici de comparer de fortes doses d'oméga-3 (6 g d'huile de poisson) à de fortes doses d'oméga-6 (6 g d'huile de soja) et à une association d'oméga-3 (3 g d'huile de poisson) et d'oméga-6 (3 g d'huile de soja) à faible dose. Sur les 108 patients inclus dans l'étude, les niveaux de réduction de la douleur ont été supérieurs avec de fortes doses d'oméga-6 entre l'inclusion, 3 et 6 semaines par rapport aux autres bras de traitement.

Acupuncture versus thérapie comportementale contre l'insomnie

On ne va pas garder le suspense, l'acupuncture ne fait pas mieux que les thérapies comportementales pour améliorer les insomnies, mais les 2 techniques sont efficaces (Mao JJ et al., abstr. 10001).

Il semblerait que l'acupuncture soit d'ailleurs moins utile dans les insomnies légères. L'évaluation a été menée suivant l'index de sévérité de l'insomnie (ISI) à la semaine 8, une réduction de 8 points étant jugée significative. Les données PROMIS-GHS (Patient-­Reported Outcomes Measurement Information System Global Health Scale) étaient également comparées en critère secondaire.

Au total, 160 patients (80 par bras) ont été randomisés entre acupuncture au rythme de 2 séances hebdomadaires les semaines 1 et 2, puis 1 fois par semaine sur 8 semaines au total. Les patients de la cohorte thérapie comportementale suivaient 1 séance hebdomadaire sur la même durée, tous avaient par la suite un suivi de 12 semaines. Les patients inclus devaient avoir une insomnie avec un score ISI à l'inclusion supérieur à 7, avec des sédatifs stables dans les 6 semaines précédant l'étude.

Dans les 2 bras de traitement, une amélioration a été notée à 8 semaines, significative par rapport à l'inclusion. Cette amélioration est restée stable dans la période de suivi de 12 semaines. Sur les insomnies légères, la thérapie comportementale a été net­­tement plus efficace (85 versus 18 % ; p < 0,0001). Aucune différence n'a été retrouvée sur les insomnies modérées à sévères, avec une efficacité de 66 % pour l'acupuncture et de 75 % pour la thérapie comportementale (p = 0,26). Aucune différence n'a été notée sur les scores PROMIS.

Communication et sujets âgés

Quelles sont les attentes d'un aîné face à une proposition de traitement ? La plupart du temps, le souhait est que le traitement n'altère pas la qualité de vie. Les médecins ont-ils connaissance de ces demandes ? Faut-il et comment améliorer la communication avec les patients âgés ? (2). L'auteur de cette étude a rappelé que l'évaluation gériatrique (réalisée par seulement 20 % des oncologues) repose sur une enquête sur les éléments qui peuvent conduire à une prédiction des morbidités et mortalités (Mohile SG et al., abstr. LBA10003) :

  • statut physique et fonctionnel ;
  • objectifs de performances physiques ;
  • comorbidités ;
  • fonctions cognitives ;
  • état nutritionnel ;
  • statut psychologique ;
  • contexte social.

L'objectif de cette étude prospective versus contrôle était de mesurer si la réalisation de l'évaluation gériatrique dispensée par le biais d'Internet améliore ou non la communication entre le praticien, les patients et leurs proches, autour des questions liées à l'âge. Les mesures ont porté sur la communication, la satisfaction du patient envers cette communication et la qualité de vie autoévaluée du patient. Trente et un sites ont été répartis en 2 cohortes : 1 cohorte intervention (n = 293) et 1 cohorte contrôle (soins habituels [n = 24]).

Les patients inclus devaient être âgés de plus de 70 ans, être atteints d'un cancer localement avancé ou métastatique, avoir au moins un des domaines de l'évaluation gériatrique altéré et ne pas être en situation de soins palliatifs exclusifs.

Le premier résultat a montré l'importance des altérations du bilan gériatrique, 75 % des patients ayant au moins 4 domaines atteints (figure 4).

Le second résultat a montré une amélioration de la communication grâce à l'évaluation gériatrique par rapport au groupe contrôle (figure 5) :

  • amélioration de toutes les discussions (p < 0,0001) ;
  • haute qualité de communication (p < 0,0001) ;
  • permet des interventions (p < 0,0001).

De même, les patients ont rapporté une satisfaction vis-à-vis de cette évaluation.

Immunothérapies

Gestion des toxicités liées aux immunothérapies

La plupart des équipes s'organisent pour affronter les complications des inhibiteurs de checkpoint. L'expé­rience du Johns Hopkins a été rapportée à travers la mise en place d'une équipe multidisciplinaire de gestion des toxicités liées aux immunothérapies (Naidoo J et al., abstr. 6538). Composé de médecins et d'infirmières investis dans la recherche, ce groupe s'appuie sur 8 oncologues et 20 spécialistes d'organe (rhumatologues, endocrinologues, pneumologues, spécialistes des maladies infectieuses, dermatologues, neurologues, gastroentérologues, cardiologues, hématologues et ophtalmologistes). Les réunions se tiennent tous les mois et l'évaluation de ce programme sur 6 mois (août 2017-mars 2018) a été présentée lors de ce congrès. Au total, 102 patients ont été adressés pour 117 consultations “adressées” représentant 106 événements liés à l'immuno­thérapie. Onze patients ont été vus dans le cadre d'une pathologie auto-immune préexistante.

La principale cause de consultation a été la toxicité pulmonaire et une entité qui n'avait pas été identifiée précédemment, l'ostéite, a été rapportée. Les patients traités par une association d'immuno­thérapies ont été plus sujets à des toxicités sévères de grade supérieur ou égal à 3 et pris en charge par l'équipe multidisciplinaire (OR = 5,6 ; p = 0,009) de même que ceux ayant un antécédent d'auto-­immunité (OR = 14,51 ; p = 0,033).

Une enquête de satisfaction complémentaire, réalisée auprès de 60 praticiens interrogés, a montré une satisfaction de 97 % quant à l'utilité d'une telle équipe et de ses recommandations.

L'organisation des soins en multidisciplinarité et pluriprofessionnalité est indispensable à une sécurisation du parcours de soins à l'ère des thérapeutiques innovantes.

Toxicité cardiovasculaire

La découverte de toxicités cardiovasculaires s'amplifie avec le développement des immunothérapies anticancéreuses. La Food and Drug Administration (FDA) a présenté, lors de ce congrès 2018, une analyse des toxicités enregistrées aux États-Unis, dans le cadre d'un observatoire prospectif de données poolées (Amiri-Kordestani L et al., abstr. 3009). Le risque relatif a ensuite été calculé en se basant sur la description des symptômes lors des 6 premiers mois de mise sur le marché de l'atézolizumab, de l'avélumab, du durvalumab, du nivolumab et du pembrolizumab, ainsi que pour le combo nivolumab + ipilimumab. Le combo a semblé le plus toxique sur le plan cardiovasculaire.

Les données d'incidence et de risque relatif sont présentées dans le tableau I.

Quel est le coût de gestion des immunotoxicités ?

Cette question a été posée par l'équipe du Massachusetts General Hospital dans le cadre d'une évaluation monocentrique rétrospective des coûts des admissions dans un contexte d'immunotoxicité, en “vie réelle” (Chu JN et al., abstr. 3060).

Il est ressorti de cette analyse que les coûts ont été multipliés par 6 entre 2011 et 2016 pour un volume de patients passé de 14 à 50.

Le coût lié à la toxicité immunologique n'est pas apparu plus élevé que celui d'une prise en charge habituelle en cancérologie, peut-être en lien, d'après les auteurs, avec une méconnaissance de ces toxicités. Il n'est pas apparu non plus de différence entre les immunothérapies.

Les toxicités cardiaques et allergiques ont été les plus onéreuses dans cette étude.

Immunotoxicité et gériatrie

Deux études ont permis d'évaluer l'impact en termes d'efficacité et de tolérance des traitements par inhibiteurs de checkpoint chez des patients âgés. La première étude rétrospective dans le mélanome a analysé les données de 161 patients, d'âge médian 79 ans, traités par nivolumab ou pembrolizumab (De Rosa F et al., abstr. 10038). Une réponse complète a été obtenue chez 8,7 % des patients, avec une SG médiane de 17,18 mois et l'obtention d'un plateau à 20 mois pour un tiers des patients. La tolérance a été correcte avec seulement 5 patients ayant présenté une toxicité sévère. Un taux normal de lactate déshydrogénase (LDH) a été associé à un meilleur pronostic (30,62 versus 7,88 mois ; p = 0,0003).

La seconde étude rétrospective a comparé chez des patients traités par immunothérapie pour un cancer bronchique non à petites cellules l'évo­lution­ et la tolérance dans 2 cohortes : une dans laquelle les patients sont âgés de plus de 70 ans, et une autre composée de patients de moins de 70 ans (Lichtenstein M et al., abstr. 10040). La tolérance a été similaire dans les 2 cohortes. La survie sans progression (SSP) comme la SG ont été superposables entre les 2 bras (p = 0,20 et p = 0,12, respectivement).

Une immunothérapie peut donc être réalisée chez les patients âgés aussi bien que chez les plus jeunes dans le mélanome et le cancer bronchique non à petites cellules.

De nouvelles techniques ou molécules

Contre la sécheresse vaginale, le laser (Pearson A et al., abstr. 10064)

Le laser a déjà été utilisé contre la sécheresse vaginale chez des patientes ménopausées. Une étude monocentrique pilote sans bras comparateur a été réalisée auprès de 26 patientes souffrant d'atrophie vulvo­vaginale symptomatique. Elles ont reçu 3 applications de laser CO2 (MonaLisa Touch®) séparées de 4 semaines et devaient remplir un questionnaire à l'inclusion, puis 4 semaines après la fin du traitement.

L'objectif principal était d'améliorer les symptômes (sécheresse, prurit, brûlure, dysurie et dyspareunie) à 12 semaines et suivant une échelle visuelle analogique.

L'objectif secondaire était d'améliorer la sexualité suivant l'index FSFI (Female Sexual Function Index) à 12 semaines.

Toutes les patientes incluses étaient ménopausées avec un délai médian depuis le diagnostic de cancer du sein de 3,26 ans. L'observance du traitement par laser a été totale (100 % ont réalisé les 3 fractions de laser) et 98 % ont répondu au questionnaire.

Toutes les variables ont été améliorées de manière significative et la sexualité des patientes a également été améliorée par rapport à l'inclusion (p < 0,001) [tableau II].

Une autre étude, REJOICE, présentée également en poster, a évalué l'application locale intra­vaginale d'un gel contenant de très faibles doses d'estradiol permettant une action topique locale sans absorption systémique, le TX-004HR (Goldfarb SB et al.,
abstr. 10074). Cette étude multicentrique, randomisée contre placebo, en double aveugle, a testé ­l'efficacité et la pharmacocinétique des posologies 4 µg et 10 µg sur une durée d'application de 12 semaines.

Une efficacité significative versus placebo a été retrouvée sur les dyspareunies modérées à sévères quelle que soit la posologie 2 semaines après le début du traitement (p = 0,026). Une amélioration de la sécheresse vaginale a été observée dès la deuxième semaine à la posologie de 10 µg (p = 0,0019) et à la sixième semaine avec 4 µg (p = 0,0094). Les données pharmacocinétiques ont montré une absorption infime du principe actif dans la circulation systémique, toutefois, les auteurs ont rappelé que le gel n'a pas été évalué chez des patientes prétraitées pour un cancer du sein. On attend donc d'autres évaluations pour en parler plus…

À l'honneur, plusieurs nouveautés dans les neuropathies chimio-induites (en poster discussion)

GM1 contre les neuropathies liées à l'oxaliplatine

Une première étude randomisée monocentrique de phase III, en double aveugle, a évalué contre placebo le monosialotetrahexosylganglioside (on l'appellera GM1) chez les patients présentant des neuropathies liées à l'oxaliplatine reçu pour un cancer digestif (Likun Z et al., abstr. 10017). L'objectif principal était une réduction de 30 % du score EORTC QLQ-CIPN20. La tolérance, l'amélioration de 30 % d'une échelle visuelle analogique (graduée de – 10 à + 10) et l'amélioration de plus de 1 point du CTCAE et de l'échelle de neurotoxicité spécifique de l'oxaliplatine (OSNS) étaient les objectifs secondaires. Au total, 145 patients répartis en 2 groupes, 73 recevant GM1 et 72 recevant le placebo, ont été inclus.

En cas de poursuite de l'oxaliplatine, les patients recevaient le GM1 tous les jours les 7 premiers jours du cycle, ceux ayant terminé leur traitement le recevaient tous les jours pendant 14 jours. GM1 était dosé à 60 mg/j pour les schémas 3 semaines et 40 mg/j en cas de schéma 2 semaines.

La tolérance a été bonne, sans aucun effet indésirable de grade 3.

Un impact positif significatif a été retrouvé sur le critère principal (RR = 3,85 ; IC95 : 2,08-7,11 ; p < 0,0001), mais également sur l'échelle visuelle analogique (p = 0,001). En revanche, il n'y a pas eu d'impact sur les autres échelles (CTCAE, OSNS). L'analyse en sous-groupes sur les différents items du questionnaire EORTC a montré un bénéfice sur ­l'ensemble des symptômes en faveur de GM1, sauf pour les vertiges à l'orthostatisme. Toutefois, la métho­dologie est un peu critiquable et les résultats sont à développer dans une étude plus large de phase III.

Reste à savoir si cette molécule chinoise arrivera sur le marché européen…

Les neuropathies réfractaires aux opioïdes et la duloxétine

Une seconde étude, multicentrique cette fois, randomisée en double aveugle contre placebo, a évalué l'intérêt du renforcement du traitement des douleurs neuropathiques réfractaires aux opioïdes et à la gabapentine par la duloxétine (Satomi E et al., abstr. 10102). Les patients inclus devaient avoir une douleur neuropathique (éventuellement couplée avec une douleur nociceptive) réfractaire aux opioïdes et aux gabapentines (prégabaline et gabapentine), avec une intensité douloureuse sur une échelle visuelle numérique supérieure ou égale à 4 et un score HADS de 20 ou moins.

Soixante-dix patients ont été randomisés entre placebo et duloxétine 20 à 40 mg/j le matin pendant 10 jours avec une évaluation des scores de neuropathie (NRS, SF-MPQ2, EORTC-QLQC15 Pal, Pain Catastrophizing Scale, ECOG PS et la consommation d'opïoides) à J0, J3 et J10.

Le critère principal portait sur le BPI à J10.

Les résultats ont montré une meilleure efficacité de la duloxétine par rapport au placebo dans ce contexte particulier.

On regrettera l'absence de données sur la cause de la douleur neuropathique.

“Scrambler therapy”

Cette technique est définie comme un traitement par électrostimulation, il s'agit d'une thérapie défendue par Charles Loprinzi, leader international de la neuropathie depuis de nombreuses années. Cette étude pilote de phase II a comparé cette technique à la stimulation nerveuse transcutanée (TENS) [Loprinzi C et al., abstr. 10016]. L'évaluation a porté sur le taux moyen d'amélioration des scores de fourmillements, de douleur moyenne et de modification de la neuropathie, ainsi que sur le niveau de recommandation du patient à un autre.

Ces évaluations ont été réalisées tous les jours pendant 2 semaines (pendant le traitement), puis de façon hebdomadaire pendant les 8 semaines suivantes.

Les résultats ont été en faveur de la “scrambler therapy” pendant la phase de traitement avec toutefois une réduction de l'écart avec la TENS en fin de suivi.

Ce traitement a été approuvé par l'ensemble des patients qui ont déclaré préférer recommander la “scrambler therapy” plutôt que la TENS sur toute la durée de suivi.

À suivre dans le cadre de futures recherches sur la thématique des neuropathies chimio-induites.

Prévention des neuropathies chimio-induites : évaluer la double action par compression et hypothermie des 4 membres

L'objectif de cette étude pilote, réalisée auprès de 13 patients traités par paclitaxel pour 12 cycles maximum, était d'évaluer la double action de la compression et de l'hypothermie des 4 membres sur la prévention des neuropathies chimio-induites (Sundar R et al., abstr. 10095).

La température minimale continue tolérée identifiée au cours d'une pré-étude menée auprès de volontaires sains est de 22 °C (3). Une hypothermie administrée par un flux continu maintenu à 16 °C, associée à des pressions cycliques de 5 à 15 mmHg, a été administrée aux patients. Un seul patient n'a pas toléré l'hypothermie. L'évaluation par test de conduction nerveuse était réalisée à l'inclusion, à la fin des chimiothérapies et 3 mois après la fin des traitements.

Cette évaluation a montré, uniquement avec l'hypothermie, une aggravation de la conduction nerveuse en fin de traitement, avec amélioration à 3 mois sans revenir à l'état à l'inclusion.

En associant hypothermie et cryocompression, la température a pu être réduite de 2,32 °C supplémentaires, permettant l'absence de détérioration en fin de traitement et même une amélioration par rapport à l'inclusion (p = 0,019). Le groupe contrôle (non défini dans la méthodologie de l'étude) a présenté une aggravation en fin de traitement, majorée de manière linéaire à 3 mois.

Bien que la méthodologie soit mal, voire non expliquée par les auteurs, l'intérêt de cette étude est d'avoir mis en avant l'intérêt d'une association de compression renforçant l'hypothermie avec amélioration objective de la conduction nerveuse chez les patients sous taxanes.

Y a-t-il des nouveautés contre les mucites ?

Les mucites radio-induites au cours des cancers ORL touchent environ deux tiers des patients, avec 20 à 25 % de grades sévères et une apparition vers la troisième ou quatrième semaine de radiothérapie.

Le GC4419 est de l'avaposem manganèse, injectable qui a pour propriété de bloquer la mucite à son stade d'initiation par protection des tissus normaux en favorisant la production d'H2O2 (Anderson CM et al., abstr. 6006).

Cette étude de phase II a permis de comparer ­l'efficacité (incidence des grades 3 et 4 de mucite et leur durée), la tolérance et l'évolution tumorale de 2 posologies de GC4419 (30 et 90 mg) contre un groupe placebo chez des patients traités par radiochimiothérapie au cisplatine (3 semaines) pour un cancer de la tête et du cou. La molécule était administrée tous les jours en perfusion de 60 mn dans l'heure précédant la radiothérapie.

L'analyse 8 semaines après la fin de la radiothérapie a été présentée.

Au total, 233 patients ont été répartis entre les 3 bras de traitement. La durée de la mucite orale sévère a été réduite de 92 % (19 jours versus 1,5 jour) en faveur du bras GC4419 90 mg (p = 0,024).

L'incidence globale a été significativement réduite de 36 % (58, 40 et 37 % respectivement pour les bras placebo, 30 et 90 mg). L'incidence de la mucite sévère a été réduite significativement uniquement à la posologie de 90 mg (p = 0,009) de 34 %, chutant à 43 % contre 65 % dans le bras placebo. L'incidence des seuls grades 4 est passée de 30 à 16 % (p = 0,045).

La tolérance a été similaire dans les 3 bras de traitement. Toutefois, on peut rapporter plus d'insuffisances rénales (grade 3 : 6 versus 3 % dans le bras placebo), d'hypotensions ortho­statiques (22 versus 10 % dans le bras placebo, limitées aux grades 1 et 2) ainsi que des paresthésies de la face de grade 1 (19 versus 15 % dans le bras placebo).

Anémie, carence martiale ; quand les vieilles toxicités restent d'actualité

Développement de la médecine de précision oblige, les communications sur l'anémie et les neutropénies se comptent sur les doigts… d'une main. Une étude intéressante sur l'efficacité du fer injectable sans agent stimulant l'érythropoïèse et la méthode de diagnostic de la carence martiale avec impact sur l'efficacité a toutefois été rapportée lors de ce congrès (Kim Y et al., abstr. 10113). L'analyse a porté sur 92 patients atteints d'une tumeur solide ou d'un lymphome sans envahissement médullaire. Ils recevaient une injection i.v. de 1 000 mg de carbomaltose ferrique le premier jour de chimiothérapie ou de thérapie ciblée. ll faut noter que 92 % des patients n'avaient pas d'anémie à l'inclusion.

L'objectif était d'évaluer la proportion de patients répondeurs (majoration du taux d'hémoglobine de 1 g/­dl­) après l'injection de fer et de déterminer la meilleure méthode d'évaluation pour indiquer la prescription de fer. Le taux de réponse a été de 83,5 % chez les patients indemnes de carence martiale absolue.

Les taux de réponse en se basant sur les taux de ferriti­némie et de coefficient de saturation de la transferrine (Tsat) ont été de :

  • 60,7 % pour les patients ayant une ferritinémie entre 30 et 500 ng/ml ;
  • 50 % pour les patients ayant une ferritinémie entre 500 et 800 ng/ml et un TSAT inférieur à 50 % ;
  • 50 % pour les patients ayant une ferritinémie supérieure à 800 ng/ml ou un TSAT de plus de 50 %.

En se basant sur le taux d'hepcidine, avec un cut-off à 34,1 ng/ml, le taux de réponse à l'injection de fer a été de 95,1 % dans le groupe ayant une hepcidine basse et de 4,9 % dans l'autre groupe (p = 0,002).

L'hepcidine semble donc être un marqueur plus intéressant pour définir les besoins en fer et prédire l'efficacité d'une administration de fer injectable (hors carence martiale absolue).

Cannabis, plaisir ou thérapie ?

Une nouvelle évaluation du recours au cannabis par les patients prétraités par transplantation de cellules souches hématopoïétiques a été réalisée par autoquestionnaire dans un centre américain (Loggers ET et al., abstr. 10084). L'absence d'infor­mation sur la marijuana a été rapportée par 55 % des répondeurs, 41 % ont éprouvé un bénéfice, notamment sur les douleurs (56 %), le stress (31 %), les nausées (29 %), l'anorexie (26 %), ou encore les troubles du sommeil (12 %). Parmi les répondeurs, 45 % ont estimé que la marijuana avait un risque (pulmonaire notamment pour 38 % des répondeurs) et 45 % n'en étaient pas sûrs. Seuls 22 % ont estimé qu'elle représente un risque d'addiction.

Au total, 22 % des patients transplantés ont rapporté être usagers de cannabis dans l'espoir d'avoir une amélioration des résultats de leur transplantation.

Survivor care

Étude VIVROVAIRE

L'objectif de cette étude, menée par 27 équipes françaises du groupe GINECO, était d'évaluer la fatigue et la qualité de vie de patientes en rémission d'un cancer de l'ovaire, plus de 3 ans après une première ligne de traitement, comparativement à celles de femmes en bonne santé, appariées (Joly F et al., abstr. 5573). L'objectif secondaire était de définir ainsi certains déterminants de la fatigue chronique sévère. L'analyse a porté sur l'évaluation globale de la qualité de vie (FACT-G), l'évaluation spécifique pour le cancer de l'ovaire (FACT-O), la fatigue ­(FACIT­-­F), la neurotoxicité (FACT/GOG-Ntx), l'anxiété et la dépression (HADS), les troubles du sommeil (ISI) et l'activité physique (IPAQ). Au total, 318 patientes, d'âge médian de 63 ans et avec un délai médian depuis la fin de la chimiothérapie de 6 ans (extrêmes : 2-24), ont été incluses dans cette étude, dont 48 % de stade FIGO III/IV. Une mutation BRCA a été retrouvée chez 7 % d'entre elles (BRCA1 : 4 %, BRCA2 : 3 %), mais l'item était non renseigné pour 54 % d'entre elles. Le principal traitement reçu a été l'association carboplatine + paclitaxel (86 %), 13 % ont reçu un antiangiogénique.

Les comorbidités les plus fréquentes ont été une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et un syndrome dépressif, avec comme traitements les plus courants, des antidépresseurs (7 %), des anxiolytiques (5 %), et un traitement antalgique par opioïde (3 %).

Toutes les échelles ont montré une détérioration significative comparativement au groupe contrôle.

En revanche, aucune différence n'a été notée en termes de pratique d'une activité physique, avec moins de 20 % de pratiquantes à un haut niveau d'activité quel que soit le groupe.

En analyse univariée, les comorbidités, les comédications, un niveau modéré d'activité, une dépression, une neurotoxicité et des troubles du sommeil ont été corrélés à l'existence d'une fatigue chronique sévère.

En analyse multivariée, la dépression (OR = 17,5 ; IC95 : 7,8-39,2 ; p < 0,0001), la neurotoxicité (OR = 6,4 ; IC95 : 3,0-13,6 ; p < 0,0001) et les troubles du sommeil (OR = 3,5 ; IC95 : 1,4-8,3 ; p = 0,005) ont été corrélés avec la fatigue chronique sévère chez les patientes en phase de rémission après cancer de l'ovaire.

La mise en place de programmes d'activité physique adaptée, de thérapies comportementales ou de pratiques complémentaires, pour soulager dépression, neurotoxicité et troubles du sommeil, fait partie des études en cours ou à venir, mais doit être développée afin de limiter l'impact de la maladie chez les patientes en longue rémission d'un cancer de l'ovaire.

Cohorte de suivi pédiatrique

L'équipe du St. Jude Children's Research Hospital présente chaque année lors du congrès américain en oncologie clinique les études de l'une des plus importantes cohortes de suivi pédiatrique au monde. En session poster, l'évaluation de la qualité de vie à long terme, appariée à une cohorte contrôle, a été rapportée (Bhakta N et al., abstr. 10078). Il est ressorti de l'analyse des résultats de l'étude menée sur une population de 2 666 patients adultes, ayant terminé leur traite­ment anticancéreux pour une tumeur pédiatrique depuis plus de 10 ans, que 81 % d'entre eux avaient un niveau de santé physique et mental optimal, équivalent à celui de la population contrôle. Quinze pour cent avaient un niveau physique et mental sous-­optimal et 4 % un niveau physique sous-optimal, mais mental optimal. Reste à définir les sous-groupes à risque, afin d'adapter au mieux la prise en charge de suivi de ces derniers.

Et pour finir, parlons suicide

Ce n'est pas drôle, mais il faut en parler. Souvenir de l'ASCO® 2017, la psycho-oncologie est à l'honneur, et des techniques d'accompagnement des patients en phase diagnostique, en phase de rémission et en phase avancée sont proposées (4-6). Cet observatoire rétrospectif, basé sur la source SEER, a analysé les données de patients âgés de 20 ans et plus, chez lesquels un cancer avait été diagnostiqué entre 2000 et 2014 (Osazuwa-Peters N et al., abstr. 10087). Le sexe, l'ethnie, le statut marital, l'âge au diagnostic, l'année du diagnostic et le stade ont été identifiés comme variables indépendantes. Ont été enregistrés 4 513 suicides parmi les 4 235 657 “survivors” sur cette période, soit un taux de suicide de 23,6/100 000.

La répartition des suicidés selon le sexe a été de 84,1 % pour les hommes et de 15,9 % pour les femmes, soit un risque 6 fois plus élevé (RR = 5,62 ; IC95 : 5,17-6,11) chez l'homme, sans aucune parité !

Chez les hommes, le risque de suicide augmente avec l'âge. Ainsi, comparativement à la cohorte des patients âgés de 20 à 39 ans, ceux de 40 à 59 ans ont un risque plus élevé de suicide (RR = 1,50), qui se majore encore par la suite (cohorte ≥ 70 ans : RR = 2,52). En comparaison de la période de dia­gnostic 2000-2004, le risque de suicide chez les “survivors” masculins diagnostiqués entre 2010 et 2014 a augmenté de 12 % (RR = 1,12 ; IC95 : 1,02-1,23). Chez les femmes, on observe l'effet inverse, avec moins de suicides pour la cohorte des patientes âgées de 70 ans et plus (RR = 0,49) que dans les autres cohortes (patientes âgées de 40 à 59 ans : RR = 0,94). Comparativement à la période de dia­gnostic 2000-2004, le risque de suicide des “survivors” féminines diagnostiquées entre 2010 et 2014 a augmenté de 32 % (RR = 1,32 ; IC95 : 1,19-1,47).

Une maladie métastatique augmente le risque chez les hommes, alors que ce risque est plus élevé en cas de méconnaissance du stade chez les femmes.

Des résultats qui incitent à prendre en charge de manière adaptée sur le plan psychologique les patients en phase de rémission après un cancer et de développer des outils de dépistage et une formation des soignants (comme des patients) à l'accompagnement en phase de rémission.■


FIGURES

Références

1. Denis F, Lethrosne C, Pourel N et al. Randomized trial comparing a web-mediated follow-up with routine surveillance in lung cancer patients. J Natl Cancer Inst 2017;109(9).

2. Mohile SG, Hurria A, Cohen HJ et al. Improving the quality of survivorship for older adults with cancer. Cancer 2016;122(16):2459-568.

3. Bandia A, Sundar R, Liao LD et al. Hypothermia for preventing chemotherapy induced neuropathy - a pilot study on safety and tolerability in healthy controls. Acta Oncol 2016;55(4):430-6.

4. Beith JM, Thewes B, Turner J et al. Long-term results of a phase II randomized controlled trial (RCT) of a psychological intervention (Conquer Fear) to reduce clinical levels of fear of cancer recurrence in breast, colorectal, and melanoma cancer survivors.abstr. ASCO® 2017 : abstr. LBA10000.

5. Hess V, Grossert A, Alder J et al. Web-based stress management for newly diagnosed cancer patients (STREAM): A randomized, wait-list controlled intervention study. abstr. ASCO® 2017 : abstr. LBA10002.

6. Rodin G, Lo C, Rydall A et al. Managing cancer and living meaningfully (CALM): A randomized controlled trial of a psychological intervention for patients with advanced cancer. ASCO® 2017 : abstr. LBA10000.

Liens d'interêts

F. Scotté déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche, Vifor, MSD, TEVA, Norgine, Prostrakan, Leo Pharma, Janssen, Hospira, Boehringer, Sanofi, Amgen, Pierre Fabre Oncologie et Tesaro.

S. Hans déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

P. Beuzeboc déclare avoir des liens d’intérêts avec Janssen, Astellas, Sanofi, Ipsen, MSD, BMS, Novartis et Roche.

Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

auteurs
Dr Florian SCOTTÉ

Médecin, Oncologie, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Pauline LEROY

Médecin, Médecine générale, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Sakina SEKKATE

Médecin, Oncologie, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
Mme Karine LEGEAY

Infirmier / Infirmière, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Vincent LAUNAY-VACHER

Pharmacien, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Stéphane HANS

Médecin, ORL et chirurgie cervico-faciale, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Philippe BEUZEBOC

Médecin, Radiothérapie, Hôpital Foch, Suresnes, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Oncologie générale
thématique(s)
Soins oncologiques de support
Mots-clés