Les endocardites infectieuses à hémocultures négatives
- L'endocardite infectieuse à hémocultures négatives (EIHN) peut représenter jusqu'à 35 % des causes d'endocardite infectieuse. Les causes des EIHN sont variées, telles que : traitement antibiotique avant la collecte d'hémocultures ; prélèvement d'échantillons sous-optimal ; infection due à des micro-organismes exigeants (par exemple, Streptococcus exigeant sur le plan nutritionnel, HACEK), à des bactéries intracellulaires (par exemple, Coxiella burnetii, Bartonella spp.) ou à des organismes non cultivables ou difficiles à cultiver (par exemple, Tropheryma whipplei, mycobactéries, champignons).
- Les diagnostics différentiels sont les endocardites non infectieuses.
- Les EIHN doivent bénéficier d'une stratégie exhaustive de diagnostic associée à une prise en charge pluridisciplinaire (cardiologue, infectiologue, microbiologiste, chirurgien, radiologue).
- Le traitement est empirique (tenant compte de l'aspect communautaire ou nosocomial) ou dépendra de l'étiologie retrouvée.
Liens d'interêts
F. Gouriet et C. Eldin déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec l’article.
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Tableau I. Endocardite aiguë fièvre Q aiguë (https://www.mediterranee-infection.com/).
| Critères échographiques majeurs (endocardite aiguë certaine) |
|---|
| Végétation valvulaire ; nodule valvulaire ; rupture de cordage mitral |
| Critères échographiques mineurs (endocardite aiguë possible) |
| Épaississement valvulaire ; épaississement de cordage mitral |
Tableau II. Endocardite persistante à Coxiella burnetii ; Endocardite certaine : I A+B, endocardite possible : A + b (quel que soit v ou i) ou B + a (quel que soit v ou i) (https://www.mediterranee-infection.com/).
| I. Critères de certitude |
|---|
| Culture, PCR, immunohistochimie ou FISH positif à C. burnetii sur une valve cardiaque |
| Critères majeurs |
| A. Évidence d’une atteinte de l’endocarde ou valvulopathie à très haut risque : Valvulopathie chirurgicale Présence d’une prothèse valvulaire avec ou sans dysfonction Échocardiographie ou scanner cardiaque en faveur d’une endocardite infectieuse : masse intracardiaque oscillante sur valve ou structures de support, dans le trajet de jet régurgitant, ou d’un matériel implanté en l’absence d’explication anatomique alternative ; ou abcès ; ou déhiscence partielle de la valve prothétique ; ou nouvelle insuffisance valvulaire (aggravation ou modification d’un souffle préexistant insuffisantes) ; ou lésions paravalvulaires certaines PET-scanner montrant une fixation valvulaire spécifique et/ou un anévrisme mycotique Scanner cardiaque avec atteinte typique d’endocardite (lésions paravalvulaires) B. Microbiologie : Culture ou PCR positive sur sang/sérum ou embole ou sérologie avec IgG de phase I ≥ 1/6400 |
| Critères mineurs |
| a Maladie cardiaque prédisposante (connue ou mise en évidence avec l’échographie) b Critère sérologique : anticorps IgG de phase I ≥ 100 ou < 6 400 v Phénomènes vasculaires : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale ou purpura de Janeway i Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d’Osler, taches de Roth ou facteur rhumatoïde |
Tableau III. Diagnostic et traitements des EIHN.
| Micro-organisme | Diagnostic | Antibiotique |
|---|---|---|
| Coxiella burnetii Fièvre Q |
Sérologie (IgG phase l > 1/800) PCR sang, valve cardiaque Culture cellulaire Anatomopathologie (immunohistochimie) |
Doxycycline (200 mg/24 h) + hydroxychloroquine (200-600 mg/24 h) per os > 18 mois |
| Bartonella spp. | Hémocultures Sérologie (immunofluorescence + western blot) PCR sang, valve cardiaque Culture cellulaire Anatomopathologie (coloration de Warthin‑Starry, immunohistochimie) |
Doxycycline (100 mg/12 h) per os 4 semaines + gentamicine (3 mg/24 h) i.v. pendant 2 semaines |
| Tropheryma whipplei | PCR sang, valve cardiaque Culture cellulaire Anatomopathologie (coloration acide periodique de Schiff ou immunohistochimie) |
Doxycycline (200 mg/24 h) + hydroxychloroquine (200-600 mg/24 h) per os pendant ≥ 18 mois |
| EIHN sans étiologies | PCR (Staphylococcus aureus, streptocoques (groupes mitis, oralis, gallolyticus), Mycoplasma spp., entérocoques, Escherichia coli, Tropheryma whipplei et Bartonella spp.) sur sang EDTA Culture, PCR sur valve cardiaque (Staphylococcus aureus, streptocoques (groupes mitis, oralis, gallolyticus), Mycoplasma spp., entérocoques, Escherichia coli, Tropheryma whipplei et Bartonella spp., ARNr 16S, 18S, Coxiella burnetii) et anatomopathologie sur la valve cardiaque Sérologie par western blot : Bartonella spp. |
Empirique communautaire Ampicilline (12 g/j) i.v. en 4-6 fois + cloxacilline ou oxacilline (12 g/j) i.v. en 4-6 fois + gentamicine (3 mg/kg/j) i.v. ou i.m. en 1 fois Empirique prothèse valvulaire < 12 mois nosocomiale, non nosocomiale liée aux soins Vancomycine (30-60 mg/kg/j) i.v. en 2-3 prises + gentamicine (3 mg/kg/j) i.v. ou i.m. en 1 dose |
| Legionella spp. | Hémocultures avec repiquage Sérologie Culture, PCR et anatomopathologie sur la valve cardiaque |
Lévofloxacine (500 mg/12 h) i.v. ou per os pendant ≥ 6 semaines OU Clarithromycine (500 mg/12 h) i.v. pendant 2 semaines, puis per os pendant 4 semaines + rifampicine (300-1 200 mg/j) |
| Mycoplasma spp. | Sérologie Culture, PCR et anatomopathologie sur la valve cardiaque |
Lévofloxacine (500 mg/12 h) i.v. ou per os pendant ≥ 6 mois |
| Fongique (Candida spp., Aspergillus spp.) | Hémocultures Sérologie Culture, PCR et anatomopathologie sur la valve cardiaque |
Amphotéricine B liposomale |
