Infections neuroméningées d'origine fongique
- Cinquante pour cent des cryptococcoses neuroméningées surviennent chez des patients non infectés par le VIH dans les pays riches. Le traitement initial repose sur l'association amphotéricine B liposomale + flucytosine, suivi d'un traitement prolongé par fluconazole. Les corticoïdes ne sont pas recommandés et le contrôle de l'hypertension intracrânienne (HTIC) par la réalisation de ponctions lombaires évacuatrices répétées est un élément essentiel de la prise en charge.
- Le voriconazole est la molécule de choix du traitement de l'aspergillose cérébrale. Il nécessite un contrôle strict des concentrations résiduelles et une adaptation des posologies des traitements immunosuppresseurs associés.
- La réaction en chaîne par polymérase (PCR) mucorale dans le sérum permet un diagnostic rapide et précoce en cas de suspicion de mucormycose. Le traitement repose sur l'amphotéricine B liposomale à 10 mg/kg/j associée à une chirurgie d'exérèse étendue des lésions nécrotiques et à la diminution de l'immunosuppression.
- L'histoplasmose est l'infection fongique la plus fréquente sous anti-TNF.
Liens d'interêts
A. Serris déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
F. Danion déclare avoir des liens d’intérêts avec Gilead.
F. Lanternier déclare avoir des liens d’intérêts avec MSD, Gilead et Basilea.
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Tableau I. Principales infections fongiques du système nerveux central en fonction du terrain.
TOS : transplanté d’organe solide ; LA : leucémie aiguë.
| Principaux champignons | Terrain |
|---|---|
| Cryptococcus spp. | VIH/SIDA (surtout C. neoformans) TOS Immunosuppresseurs T et anti-TNFα Auto-anticorps anti-GM-CSF Patients immunocompétents (C. gattii) Voyage : Nord-Ouest des États-Unis, île de Vancouver (C. gattii) |
| Candida spp. | LA/neutropénie TOS Corticothérapie Neurochirurgie |
| Aspergillus spp. | LA/neutropénie Allogreffe TOS Diabète Neurochirurgie VIH/SIDA (rare) |
| Mucorales | LA/neutropénie Allogreffe TOS Diabète Corticothérapie |
| Scedosporium spp | Allogreffe TOS Patients immunocompétents survivants de catastrophes naturelles/noyades |
| Histoplasma capsulatum | Voyages : Ohio et bassin du Mississipi, Antilles, Guyane, Amérique centrale et du Sud, Afrique tropicale, Asie du Sud-Est VIH/SIDA TOS Hémopathie lymphoïde maligne Corticothérapie Anti-TNFα |
| Coccidioïdomycose | Voyages : Régions semi-arides des États-Unis, d’Amérique centrale et du Sud VIH/SIDA Chimiothérapie Corticothérapie Grossesse/post-partum |
TOS : transplanté d’organe solide ; LA : leucémie aiguë.
Tableau II. Présentation clinique et prise en charge des principales infections fongiques du système nerveux central.
AmBl : amphotéricine B liposomale ; HTIC : hypertension intracrânienne.
| Principaux champignons | Présentation clinique | Prise en charge |
|---|---|---|
| Cryptococcus spp | Méningite Cryptococcomes |
AmBl 3 mg/kg/j + flucytosine 100 mg/kg/j puis relais par fluconazole (400-800 mg/j) PL évacuatrices répétées en cas d’HTIC |
| Candida spp | Méningite avec microabcès Abcès |
AmBl 3 mg/kg/j + flucytosine ou fluconazole si souche sensible |
| Aspergillus spp | Abcès Lésions hémorragiques Anévrismes mycotiques Méningite (rare) |
Voriconazole 2 × 6 mg/kg J1 puis 2 × 4 mg/kg/j Résiduelles entre 2-3 mg/l Isavuconazole 200 mg × 3/j 48 h puis 200 mg/j Chirurgie à discuter |
| Mucorales | Abcès | AmBl 10 mg/kg/j Exérèse étendue des tissus infectés |
| Scedosporium/Lomentospora | Abcès | Voriconazole 2 × 6 mg/kg J1 puis 2 × 4 mg/kg/j (associé à la terbinafine pour Lomentospora) Résiduelle > 3 mg/l Chirurgie à discuter |
| Histoplasma capsulatum | Méningite Abcès |
AmBl 5 mg/kg/j 4-6 semaines, relais par itraconazole 400 mg/j 12 mois minimum |
| Coccidioides | Méningite Vascularite ischémique |
Fluconazole 400-1 200 mg/j à vie |
AmBl : amphotéricine B liposomale ; HTIC : hypertension intracrânienne.
Tableau III. Diffusion des antifongiques dans le parenchyme cérébral et le liquide cérébrospinal (d’après [8, 16]).
+ : entre 0,5 et 5 × la concentration plasmatique ; – : inférieur à 0,5 × la concentration plasmatique ; ± : taux variable selon les études.
| Diffusion dans le LCS | Diffusion cérébrale parenchymateuse | |
|---|---|---|
| Azolés fluconazole voriconazole itraconazole posaconazole isavuconazole |
+ ± – ± + |
+ + + + + (données animales) |
| Amphotéricine B liposomale | – | – |
| Échinocandines | ± | – |
| Flucytosine | ± | – |
+ : entre 0,5 et 5 × la concentration plasmatique ; – : inférieur à 0,5 × la concentration plasmatique ; ± : taux variable selon les études.
