La découverte de la pénicilline, dans les années 1940, a transformé la prise en charge des personnes atteintes d'une maladie infectieuse. Malheureusement, malgré la mise à disposition successive de nouvelles molécules, les bactéries ont toujours eu cette capacité à développer des mécanismes de résistance de plus en plus complexes. L'émergence de bactéries pan- ou toto-résistantes a conduit à recourir à des traitements de moindre efficacité, plus toxiques, voire à des impasses thérapeutiques. Fort heureusement, ces dernières années ont été marquées par la mise à disposition de nouvelles molécules qui permettent d'avoir plus d'options thérapeutiques dans des situations complexes, encore assez rares en France. Ce numéro spécial fait le point sur des avancées ou des options thérapeutiques potentielles permettant de mieux appréhender ces situations complexes.
Parmi les bactéries résistantes difficiles à prendre en charge figurent les entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3e génération (C3G), et les bactéries productrices de carbapénémases (Pseudomonas aeruginosa (PA), Acinetobacter baumannii, ) en tête de la liste publiée par l'OMS en 2017 [1]. Ainsi, la mise au point de Y. Bennis et Y. Zerbib sur les nouvelles céphalosporines anti-BGN permet de constater que l'on dispose de 3 molécules récemment commercialisées : ceftolozane/tazobactam, ceftazidime/avibactam et céfidérocol.
Leur place dans l'arsenal thérapeutique reste assez mal définie, et les recommandations 2019 de la HAS [2] plaident pour une utilisation raisonnée et documentée, d'une part, pour en préserver l'efficacité, d'autre part, en raison de leur coût important. Au demeurant, ce sont plutôt les données tirées d'études de “vie réelle” que les études d'enregistrement qui permettent de mieux appréhender le bénéfice potentiel de ces nouvelles molécules. D'une manière simplifiée, le ceftolozane/tazobactam semble être plus stable vis-à-vis de la céphalosporinase de PA, et des entérobactéries du groupe III. Le ceftazidime/avibactam peut lui aussi être actif sur des PA résistants, ou sur les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE), ainsi que sur certaines souches productrices de carbapénémases (KPC, OXA-48). À ce jour, le céfidérocol apparaît, même si peu de travaux le documentent, être la molécule la plus efficace sur les infections à BGN résistant aux carbapénèmes.
Devant les difficultés à prendre en charge les infections à BGN multirésistant, il est pertinent de s'interroger sur l'apport d'autres classes que les bêta-lactamines. Ainsi, parmi les nouvelles molécules mises récemment sur le marché, mais non encore commercialisées en France, figurent un aminoside, la plazomicine, et une cycline, l'éravacycline.
La plazomicine apparaît intéressante, en particulier en association avec une autre molécule active, pour le traitement des infections sévères chez les patients colonisés ou infectés par une entérobactérie productrice de carbapénémase (EPC).
L'éravacycline pourrait, elle, représenter une option thérapeutique pour le traitement des infections par Acinetobacter baumannii résistant à l'imipénem, comme cela est souligné dans l'article de A. Galy, R. Lepeule et C. Ourghanlian.
On comprend bien à travers ces quelques lignes que le combat antibiotiques/bactéries résistantes est de longue haleine et que les bactéries ont cette capacité à s'adapter et à échapper aux nouveaux antibiotiques. Ainsi pointe à l'horizon l'utilisation d'autres armes thérapeutiques, tels les bactériophages. Le principe est simple : les bactériophages sont les virus qui infectent spécifiquement et naturellement les bactéries. Seuls les phages qui se multiplient selon un cycle lytique et permettent la lyse de la bactérie sont considérés en thérapeutique. Outre la rapidité de la lyse (moins de 30 min) et l'autoréplication virale, il existe une spécificité d'action expliquant l'absence de tout impact sur le microbiote. La mise au point faite par N. Dufour dans ce numéro rapporte les espoirs suscités par cette approche, mais aussi les difficultés et les incertitudes qu'elle engendre, raisons pour lesquelles il n'y a pas d'AMM ni d'ATU en Europe comme en France, mais uniquement une utilisation compassionnelle supervisée par l'ANSM.
La tuberculose reste une pathologie majeure des pays du Sud, associée à une morbimortalité encore trop importante et des difficultés de bonne observance du traitement (traitement mené à terme), en particulier à cause de sa durée nécessairement prolongée et du nombre élevé de comprimés à prendre.
L'article de T. Maitre et N. Veziris fait le point sur l'utilisation différente (posologie plus élevée) de rifampicine, qui pourrait permettre de raccourcir la durée du traitement et de diminuer la mortalité liée aux méningites. L'utilisation de la bédaquiline ou d'oxazolidinones fait également l'objet d'investigations dans les tuberculoses sensibles.
Si l'on peut se réjouir d'un renouveau de la recherche en antibiothérapie, et dans la lutte contre la tuberculose, gardons bien à l'esprit que seule l'utilisation raisonnée des antibiotiques représente elle aussi une arme efficace et indispensable pour gagner le combat sur le long terme contre la résistance aux antibiotiques.