Tuberculose et migrants

De nos jours, la migration demeure un problème majeur, entre autres, sur les plans médiatique, politique, social, humanitaire et médical (1-11).

En 2017, selon les estimations globales, il y aurait eu 258 millions de migrants internationaux, correspondant à environ 1 migrant sur 30 habitants du monde (12). Si, en revanche, on considère les 740 millions de personnes migrantes à l'intérieur des frontières nationales, ce qui porte le total à 1 milliard, la proportion devient de 1 migrant sur 7 habitants (1).

Les migrants se déplacent pour échapper à la pauvreté extrême, à la persécution, aux guerres et autres situations dramatiques. Ils affrontent de longs et dangereux voyages terrestres et/ou maritimes et se trouvent dans des situations très difficiles lorsqu'ils atteignent la porte d'entrée (1-11). Pour ces raisons, ils deviennent plus vulnérables aux maladies, tandis que la migration est en soi un déterminant social de la santé (4).

Environ 50 % des migrants internationaux sont des femmes, dont 70 % vivent dans des pays à revenu élevé (1).

Plus de 150 millions sont des travailleurs migrants, dont près de 21 millions sont estimés être des victimes du travail forcé, et 30 % sont des mineurs (1).

Les migrants sans papiers sont estimés à 50 millions et les réfugiés à 21,3 millions (1).

Dans ce contexte, la tuberculose est une maladie importante, car la majorité des migrants qui proviennent des pays à forte charge ont une infection tuberculeuse latente et une probabilité de 10 à près de 50 % de développer la maladie active au cours de leur vie (1, 2, 10).

D'un point de vue clinique et de santé publique, la stratégie de contrôle de la tuberculose se concentre sur l'identification rapide des personnes contagieuses (en pratique celles qui présentent des frottis bactériologiquement confirmés) pour qu'elles soient traitées efficacement et pour arrêter la chaîne de transmission de la maladie. En revanche, dans la stratégie pour mettre fin à la tuberculose (13), il y a une étape supplémentaire qui consiste à diagnostiquer et à traiter l'infection tuberculeuse latente afin d'éviter que des cas futurs surviennent (14).

Parmi les 8 actions de base nécessaires pour parvenir à l'élimination de la tuberculose, la gestion des populations vulnérables (action 2) et des migrants (action 3) complète l'approche du traitement de l'infection latente (action 4) [14].

L'objectif de cet article est de présenter brièvement la situation actuelle de la tuberculose liée à la migration, en particulier les déterminants engendrant le phénomène et les implications pour son contrôle et son élimination. En outre, il vise à faire le point sur la couverture et l'efficacité du dépistage de la tuberculose et du traitement de l'infection tuberculeuse latente.

Définitions

L'encadré résume les définitions utilisées pour décrire le phénomène de la migration (1-12, 14).

Évolution du profil de la migration en Europe

Bien que le modèle de migration sud-nord soit considéré à l'échelle mondiale comme prédominant, le modèle sud-sud a atteint environ la même importance depuis 2015 (1).

Les 5 principaux pays contribuant à la migration sont le Bangladesh, la Chine, l'Inde, le Mexique et la Russie. Il s'agit des pays, sauf pour le Mexique, qui figurent parmi les plus lourdement touchés par la tuberculose. Plus de la moitié des migrants internationaux vivent dans des pays à faible incidence de tuberculose, plus précisément en Australie, au Canada, en France, en Allemagne, en Russie, en Arabie saoudite, en Espagne, aux Émirats arabes unis, au Royaume-Uni et aux États-Unis.

Les migrants internationaux représentent la population la plus touchée par la tuberculose dans les pays à faible incidence : 86 % en Australie en 2014, 69 % aux États-Unis en 2016, 74 % au Royaume-Uni en 2016 et 90 % en Suède en 2016, pour ne citer que quelques exemples (15).

Dans les pays appartenant à l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), 52 % des cas de tuberculose (médiane en 2013) sont diagnostiqués chez des personnes nées à l'étranger (15).

Les figures 1 et 2 résument l'arrivée des migrants et des réfugiés en Europe par voie maritime en mars et en octobre 2018. Comme nous pouvons le constater, le profil migratoire évolue rapidement. Au cours des 3 premiers mois de l'année, 15 289 arrivées par voie maritime ont été comptabilisées, avec une estimation de 517 décès (3,4 %). Les 3 principaux pays d'origine étaient la Syrie (10,8 % des arrivées), le Nigéria (10,2 %) et la Guinée-Conakry (7,7 %). Les 3 principales destinations étaient l'Italie (6 684 arrivées), la Grèce (5 098) et l'Espagne (3 460).

Au début du mois d'octobre, les arrivées par voie maritime notifiées étaient de 86 138, auxquelles il faut ajouter 5 162 arrivées par voie terrestre, avec 1 772 décès (2 %) estimés. Le principal pays d'origine au mois d'octobre était la Guinée-­Conakry avec 11,4 % des arrivées, suivi par la Syrie (10,9 %). Le Mali se situe au troisième rang (8,8 %). ­L'Espagne, en raison de l'augmentation des arrivées via la région du détroit de Gibraltar, est désormais le premier pays d'arrivée avec 45 371 migrants, suivi de la Grèce (24 345) et de l'Italie (21 319).

La figure 3 montre que le nombre total des arrivées des migrants et des réfugiés en Europe au cours des 6 premiers mois de 2018 est inférieur à celui des années précédentes.

Implications pour les interventions de contrôle et d'élimination

Les conditions de vie des migrants avant, pendant et après le voyage augmentent le risque de développer une maladie tuberculose active, comme d'être infecté (surpopulation et exposition à des cas infectieux), de diagnostic tardif et d'interruption du traitement (1).

Plusieurs études ont montré que les migrants ont un risque accru de contracter une forme de tuberculose multirésistante (1).

L'accès aux soins peut être problématique pour les migrants (en particulier pour les sans-papiers), en raison de différents problèmes, notamment la stigmatisation, la peur de l'expulsion, les barrières linguistiques, culturelles et financières (1).

Assez souvent, les migrants sont exposés à un environnement de travail très difficile, ce qui augmente encore les risques décrits ci-dessus. Un exemple est représenté par les mineurs sud-africains qui, en raison de leur exposition à la poussière de silice, présentent le taux le plus élevé de tuberculose (de 3 000 à 7 000 cas de tuberculose pour 100 000 mineurs, contre 981 cas pour 100 000 habitants dans la population générale en Afrique du Sud) [1].

La stratégie pour mettre fin à la tuberculose (13) offre un soutien excellent pour améliorer la prévention, le diagnostic et le traitement de la tuberculose chez les migrants. Plusieurs interventions clés sont décrites :

• adapter les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose aux besoins des migrants : collecter des données éparses de qualité afin d'assurer un suivi d'évaluation adéquat de la stratégie de contrôle et d'élimination de la tuberculose ;
  

• assurer des services de prévention et de prise en charge de la tuberculose adaptés aux besoins des migrants : mise à la disposition de prestataires de santé culturellement compétents et mise en place d'un système transfrontalier de référence ;
  

• soutenir des politiques et les systèmes intersectoriels audacieux : assurer la collaboration efficace entre le secteur de la santé et les autres secteurs (par exemple, les programmes de réduction de la pauvreté, les politiques du travail, etc.) au niveau national et international ; adopter des politiques facilitant la couverture sanitaire universelle et la protection sociale ; éliminer la discrimination et minimiser les obstacles juridiques et administratifs ; maintenir une attention soutenue sur la tuberculose au niveau des accords internationaux sur la migration et impliquer le secteur privé ;
  

• mettre en œuvre des activités de lutte contre la tuberculose spécifiques aux migrants, axées sur les déterminants sociaux, ainsi que l'implémentation de nouveaux outils et la recherche opérationnelle.
  

Quels sont les pays qui font le dépistage de la tuberculose et de l'infection tuberculeuse latente en Europe ?

Selon une étude récente (10), 21 des 36 pays européens évalués (58,3 %) ont l'obligation légale de dépister la tuberculose et/ou l'infection tuberculeuse latente chez la population migrante, bien que seuls 19 (57,7 %) fassent le dépistage de l'infection tuberculeuse latente.

Les méthodes de dépistage varient d'un pays à l'autre. Ces méthodes comprennent la radiographie pulmonaire (26 pays, 72,2 %), le dépistage verbal fondé sur les symptômes (21 pays, 58,3 %) et les examens bactériologiques (analyse des expectorations par microscopie, culture ou test moléculaire, par exemple Xpert® MTB/RIF : 18 pays, 50 %).

La raison pour laquelle les dépistages de la tuberculose et de l'infection tuberculeuse latente sont appliqués est l'incidence de la tuberculose dans le pays d'origine dans 14 pays (38,8 %), sans spécification du seuil considéré (10).

Dépistage de la tuberculose

L'enquête européenne sus-mentionnée indique que 22 pays (61,1 %) ont des données de notification de la tuberculose chez les migrants, mais que seuls 8 (52,7 %) sont en mesure de fournir les résultats du traitement.

Selon une étude récente (5), le taux de notification grâce au dépistage actif de la tuberculose chez les migrants varie selon les pays, allant de 66 pour 100 000 dépistés au Royaume-Uni (dépistage fait avant et après l'arrivée) à 1 174 pour 100 000 en Espagne (dépistage au point d'entrée). La couverture du dépistage de la maladie active varie également d'un pays à l'autre ; en moyenne, elle est supérieure à 74 %.

Dépistage d'infection tuberculeuse latente

Selon la même enquête européenne (10), 11 pays (30,5 %) ont des données sur l'infection tuberculeuse latente chez les migrants et 8 seulement (22,2 %) ont des informations sur les taux de complétude du traitement préventif.

Selon Kunst et al. (5), la prévalence de l'infection tuberculeuse latente varie également selon les pays, allant de 28,2 % à 42,5 % en utilisant le test cutané à la tuberculine (TCT) et de 17,4 % à 29,0 % avec le test de détection de la production d'interféron γ (test IGRA). La couverture du dépistage varie également d'un pays à l'autre, en moyenne elle est supérieure à 47,7 % (5).

Les auteurs des études disponibles (5, 10) concluent qu'il existe encore, en Europe, une grande hétérogénéité dans les politiques et les pratiques de dépistage. Une standardisation des méthodes utilisées et des groupes cibles serait bénéfique pour permettre un suivi et une évaluation de qualité à l'échelle européenne.

Une liste complète d'indicateurs a été proposée (selon le modèle britannique), comprenant la couverture des programmes de dépistage et de traitement de l'infection tuberculeuse latente, l'acceptation du test pour le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente, l'adhérence au traitement préventif, la complétude du traitement de l'infection tuberculeuse latente et les effets indésirables (5).

Dépistage dans les pays d'origine et suivi post-migration

Le dépistage avant l'entrée porte généralement sur l'identification de la tuberculose chez les personnes demandant un visa ou un permis d'entrée dans un pays d'accueil. Généralement pratiqué dans les pays à forte charge de tuberculose, il peut parfois être exigé par les citoyens de pays à faible incidence. Par exemple, un citoyen de l'Union européenne entrant ou transitant par le Canada avec l'ESTA (programme d'exemption de visa) et qui déclare avoir été en contact avec un patient tuberculeux doit effectuer (et payer) un dépistage exactement comme un citoyen éthiopien qui demande un visa pour le Royaume-Uni ou les États-Unis.

Cinq pays (Australie, Canada, Nouvelle-Zélande, Royaume-Uni et États-Unis, membres de l'Immigration and Refugee Health Working Group [IRHWG]) ont des programmes similaires de dépistage de la tuberculose avant la migration, obligatoire selon la loi (4).

Tous ces pays font un dépistage à la recherche de la tuberculose contagieuse. L'Australie et les États-Unis réalisent aussi le dépistage pour l'infection tuberculeuse latente chez les enfants âgés de 2 à 11 ans (en Australie) et de 2 à 12 ans (aux États-Unis), à travers le TCT ou le test IGRA, qui sont réalisés dans des pays à incidence élevée de tuberculose. Le traitement de l'infection tuberculeuse latente est alors fourni par le pays hôte (4).

Chaque année, plus de 2 millions de personnes sont soumises à un dépistage avant l'entrée dans le pays hôte. Cette approche peut être efficace et efficiente si elle est effectuée de manière rigoureuse. Elle permet, en créant des capacités pour le dépistage de la tuberculose, d'améliorer les infrastructures et de renforcer les capacités des ressources humaines dans le pays d'origine tout en renforçant les liens entre les programmes nationaux de lutte antituberculeuse et les autres parties prenantes. Le taux de notification de la tuberculose chez les personnes dépistées variait de 80/100 000 en Australie (425 cas de tuberculose identifiés sur 530 801 dépistés) à 230/100 000 aux États-Unis (1 450 cas de tuberculose identifiés sur 631 000 dépistés) [4].

Le côté négatif est que si la tuberculose est diagnostiquée pendant la procédure pour la demande de visa, le délai d'obtention peut devenir long, car il est souvent nécessaire de terminer le traitement contre la tuberculose sensible ou multirésistante. Le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente ou la présence d'anomalies radiographiques mineures peuvent également contribuer à la stigmatisation et à l'exacerbation de possibles troubles anxieux, ce qui pourrait compromettre le processus du dépistage (15).

Des programmes de suivi post-migration pour les migrants à risque accru de développer la tuberculose sont appliqués dans certains pays. Ils consistent en une visite médicale unique (États-Unis) ou en plusieurs visites (Australie) [15].

Considérations économiques

Une revue systématique récente (6) indique que le dépistage de la tuberculose active peut être efficace et efficient en fonction du milieu, du groupe cible et de l'algorithme de dépistage sélectionné.

Les programmes de dépistage avant la migration semblent avoir un impact sur l'épidémiologie des pays d'accueil. L'efficacité et le rapport coût-­efficacité du dépistage de l'infection tuberculeuse latente, selon le modèle mathématique, sont très spécifiquement liés à la situation, les meilleurs résultats potentiels étant obtenus si le dépistage est limité aux groupes à haut risque et/ou aux migrants des pays à forte charge de tuberculose (6).

Conclusion

Cet article résume les informations de base disponibles pour décrire les dimensions du problème de la tuberculose chez les migrants, tout en abordant les interventions disponibles pour le gérer.

Une collaboration paneuropéenne à 360 degrés de toutes les parties prenantes (à commencer par les gouvernements et le secteur privé) est nécessaire pour assurer la prévention, le diagnostic et le traitement de la tuberculose chez les migrants : c'est une condition préalable à l'élimination de la tuberculose en Europe.■