Analyse critique de la théorie et de la pratique des infiltrations épidurales et périradiculaires lombaires

La Lettre du Rhumatologue - n° 244 - septembre 1998 28 S Y M P O S I U M a pratique des infiltrations rachidiennes appartient à la cul-ture rhumatologique (16) et leur symbolique, s'agissant du rachis lombaire, doit être soulignée. Dans le cadre du conflit disco-radiculaire, les différents sites d'injection ont évolué en fonction des différentes théories ou des sites anatomiques incriminés. La démonstration par la tomodensitométrie de hernies médio-latérales et de hernies foraminales ou extra-foraminales fait maintenant envisager d'adapter les gestes locaux au site anatomique de la hernie. Le traitement classique de la lombosciatique par hernie discale est avant tout médical. La chirurgie n'est réservée qu'aux sciatiques ou après des échecs prolongés du traitement médical d'au moins deux à trois mois. Les gestes percutanés s'adressent également à cette deuxième situation. Toutefois, il existe un certain paradoxe dans l'attitude médicale 'agressive' face à la lombosciatique ; en effet, il est bien démontré qu'après trois mois d'évolution, 80 % des patients sont améliorés quel que soit le traitement suivi, et qu'après un et quatre ans, tous les patients, qu'ils aient été traités médicalement ou chirurgicalement, ont une évolution favorable identique. Ces données donnent déjà à réfléchir sur la nécessité de pratiquer systématique-ment des gestes invasifs, ne serait-ce que de simples infiltrations dans la lombosciatique. En effet, pratiquer une infiltration suppose que l'administration d'anti-inflammatoires comme les corticoïdes par voie générale, per os ou en injections intraveineuses n'entraîne pas une concentration suffisante du produit en regard de la hernie et de la racine du nerf sciatique. Aucune étude n'a été jusqu'à présent réalisée, probable-ment en raison des grandes difficultés techniques, sur les différences de concentrations tissulaires au niveau de la hernie discale ou de la racine sciatique lors de l'administration épidurale ou par voie géné-rale de corticoïdes. Cependant, il est montré qu'après administration orale de prednisone, la concentration dans le LCR du principe actif, la prednisolone, rejoint la concentration plasmatique à la sixième heure (1). Par ailleurs, dans tout traitement, l'impact psychologique n'est pas négligeable, particulièrement au niveau de la colonne lom-baire, et la pratique d'une infiltration intrarachidienne peut donner l'illusion, tant au malade qu'au médecin, qu'un traitement direct de la cause de la douleur est réalisé. Les sites théoriques d'infiltration sont nombreux au niveau du rachis lombaire, que ce soit dans l'espace sous-arachnoïdien, au niveau du disque, des articulaires postérieures, voire dans le ligament inter-épineux. Dans la mesure où il est techniquement difficile, et même dangereux, d'aller infiltrer directement le site du conflit disco-radiculaire, entre hernie et racine sciatique, l'infiltration par voie épidurale paraît être la plus adaptée dans la lombosciatique, alors que, depuis quelques années, la voie périradiculaire au niveau du foramen est défendue par certains auteurs. Avant de revoir la justification théorique de ce type d'infiltrations, il convient de rappeler que la physiopathologie de la lombosciatique par hernie discale ne peut être interprétée à partir d'un seul facteur mécanique, compressif. Il est démontré qu'une simple compression de la racine du nerf sciatique n'entraîne pas nécessairement des dou-leurs et qu'il faut associer d'autres phénomènes, probablement inflammatoires (34). Les constatations histologiques montrent qu'au niveau de la hernie discale, et particulièrement du nucleus pulposus, il existe un tissu inflammatoire périphérique ; en revanche, au niveau de la racine du nerf sciatique, il est rarement retrouvé un tissu inflam-matoire (17). Des phénomènes de fibrose sont très rapidement mis en évidence dans les semaines qui suivent une sciatique. Beaucoup d'auteurs ont insisté sur les phénomènes vasculaires avec modifica-tion des flux capillaires et particulièrement veineux, stase veineuse et œdème. Associés à ces phénomènes vasculaires, il existerait éga-lement des phénomènes biochimiques faisant appel soit à différents facteurs de la fibrinolyse, soit à des facteurs bien connus dans les réactions inflammatoires, comme la phospholipase A2, l'interleu-kine 1 et les prostaglandines. Les dosages réalisés lors d'interven-tions chirurgicales pour lombosciatique par hernies discales révèlent des taux élevés, mais qui ne seraient que transitoires pour certains auteurs. Pour confirmer le rôle limité de la contrainte purement méca- Analyse critique de la théorie et de la pratique des infiltrations épidurales et périradiculaires lombaires * l R. Juvin** * Symposium Roussel-Diamant, 31 janvier 1998, Paris. ** Service de rhumatologie B, CHRU, BP 217x, 38043 Grenoble Cedex. L n Les infiltrations épidurales se révèlent efficaces à court terme sur la douleur sciatique. n Indications des infiltrations épidurales : sciatiques par hernie discale, de préférence en phase aiguë et dans les hernies trans-ligamentaires ou les séquestres. n Indications des infiltrations périradiculaires : plutôt hernies foraminales ou sténoses latérales dégénératives. n Il n'existe pas de preuve de la supériorité des infiltrations épidurales ou périradiculaires par rapport à une corticothérapie per os ou parentérale. Points fortsLa Lettre du Rhumatologue - n° 244 - septembre 1998 29 S Y M P O S I U M nique, il faut rappeler des expériences de simple mise en contact du nucleus et de la racine sciatique, montrant l'apparition de modifica-tions vasculaires très rapidement, peut-être là encore sous l'influence de diverses cytokines (6). Au total, il existe donc un paradoxe entre l'absence de véritable tissu inflammatoire au niveau de la racine du nerf sciatique et la présence fort probable au niveau du tissu épidu-ral de facteurs de l'inflammation. Ces derniers pourraient donc justifier l'introduction de substances anti-inflammatoires au niveau épidural. LES INFILTRATIONS ÉPIDURALES Techniques de l'infiltration épidurale Trois sites sont proposés afin de permettre une bonne diffusion du produit injecté dans l'espace épidural (27) : - L'infiltration par le trou sacré. Diverses expérimentations ont bien démontré qu'en fait, l'injection était rarement épidurale, et qu'il existait une diffusion du produit de contraste autour de la gaine radi-culaire (26). Ce site réclame une grande pratique. - L'infiltration épidurale par voie lombaire. Nous ne décrirons pas la technique, mais il convient de rappeler que l'infiltration est beaucoup plus facilement réalisable au niveau de l'espace L3-L4, voire L4-L5, car l'espace épidural est très proche de la peau. Au niveau L5-S1, l'espace épidural est plus à distance et impose l'uti-lisation d'aiguilles de type ponction lombaire. Au niveau postérieur, les études radiologiques ont bien montré qu'une bande de tissu conjonctif reliait le sac dural à l'arc postérieur ; dans certains cas, cette zone d'adhérence, épaissie, pouvait expliquer des échecs des injections épidurales, particulièrement en L5-S1 (26). - L'infiltration par le hiatus sacro-coccygien. Cette voie d'abord est souvent plus difficile, car dans 10 à 15 % des cas, des variations anatomiques rendent l'introduction de l'aiguille malaisée. Un volume liquidien d'environ 10 à 20 ml est indispensable pour assurer une bonne diffusion du produit dans l'espace épidural jusqu'au niveau lombaire. Dans cette voie d'abord, le risque d'une effraction dure-mérienne est très faible puisque le sac dural s'arrête au niveau de S2. Diffusion dans l'espace épidural du produit injecté Lors de l'injection de produit de contraste sous contrôle radiologique, par voie épidurale lombaire, le produit a tendance à progresser dans un sens crânial, et faiblement dans un sens caudal ; la diffusion vers la partie antérieure de l'espace épidural est très faible (26). En revanche, une infiltration réalisée par voie caudale (hiatus sacro-coccygien), avec un volume suffisant, permet une excellente diffu-sion du produit dans l'espace épidural. Effets théoriques de ce type d'infiltrations Trois effets peuvent être cités : - L'effet anti-inflammatoire déjà décrit, en raison du tissu inflam-matoire retrouvé au niveau de la hernie et des facteurs de l'inflam-mation dans l'espace épidural. Cet effet est plausible, car il existe un transport très rapide entre l'espace épidural et l'espace capillaire de la racine rachidienne. Après coloration de l'espace épidural par du bleu d'Evans, le colorant apparaît une minute après l'application épi-durale, par l'intermédiaire de petites veinules connectant le plexus veineux épidural et les capillaires intraradiculaires (9). La diffusion du produit injecté au niveau épidural vers le nucleus pulposus ou la hernie discale varie en fonction du caractère même de la hernie, sous- ligamentaire ou transligamentaire. Il est bien démontré que les hernies transligamentaires qui ont fait effraction dans l'espace épidural ont un tissu inflammatoire beaucoup plus important que les précédentes. On peut alors se demander, en cas de hernies sous-ligamentaires, si l'injection épidurale aura un effet direct sur le tissu inflammatoire de la hernie (6). Cette action sur le nucleus pulposus a été étudiée dans un modèle de sciatique induite par application de nucleus pulposus autologue sur des racines de la queue de cheval de porc. Les effets de l'application sont largement diminués par l'administration de fortes doses de méthylprednisolone (30 mg/kg) dans les 24 ou 48 premières heures. Après ce délai, les effets des corticoïdes apparaissent beaucoup moins prononcés (6). - La distension de l'espace épidural et la libération des adhérences antérieures. À l'étage lombaire, la dure-mère est reliée au ligament longitudinal postérieur par de fines structures fibreuses dont la den-sité augmente largement au niveau L4-L5. Un tel effet n'a jamais été véritablement démontré. - L'intérêt d'un produit anesthésique qui, par son action directe sur les influx nociceptifs, pourrait modifier la sécrétion de neuro-peptides. Les études réalisées Environ 12 études peuvent être répertoriées depuis 1971 (3, 5, 7, 8, 10, 14, 15, 19, 30, 35, 36, 45). Les principales méta-analyses (4, 18, 21, 42) concluent à une efficacité pour la moitié d'entre elles seule-ment, dans les 4 à 6 semaines suivant le geste. Toutefois, ces études varient beaucoup dans les produits utilisés (anesthésiques non sys-tématiques), dans le volume injecté, dans le type de groupes contrôles, dont certains bénéficient d'une infiltration dans le liga-ment interépineux. Le recrutement des patients fait appel à des lom-balgies ou à des lombosciatiques, parfois aiguës, parfois chroniques, parfois compliquées (deux études s'adressent à des patients avec déficit moteur), avec un nombre d'injections variable (deux études n'utilisent qu'une seule injection). Les paramètres utilisés afin d'exprimer les résultats sont variables également. Le travail le plus récent (10), portant sur 158 patients évalués avec des échelles fonctionnelles et de qualité de vie, confirme l'efficacité à court terme sur la douleur ou les troubles sensitifs, mais aussi l'absence de bénéfice fonctionnel. Ces études permettent donc de conclure sur le plan pratique que les infiltrations épidurales ont une efficacité à court terme, avant tout dans les sciatiques aiguës. Elles ne paraissent pas efficaces dans les sciatiques chroniques. Il n'existe pas de différence dans les résultats obtenus avec les deux voies d'injection privilégiées, caudale (hiatus sacro-coccygien) et interépineuse. Enfin, dans l'ensemble, les effets secondaires sont rares (29). LES INFILTRATIONS PÉRIRADICULAIRES Elles ont été proposées à la suite des travaux des radiologues qui, lorsque le scanner n'existait pas ou était balbutiant, ont tenté de réaliser des tests diagnostiques en injectant un produit anesthésique au niveau de la racine sciatique suspectée d'être le siège du conflit disco-radiculaire (22, 38). Lors de l'injection de produit de contraste, il est possible d'obtenir un 'moulage' de la racine dans son trajet extra-foraminal. Le contraste radiologique est lié à la présence d'une membrane très vas-La Lettre du Rhumatologue - n° 244 - septembre 1998 30 S Y M P O S I U M cularisée, véritable enveloppe épiradiculaire, qui représente l'espace de glissement de la racine. Sur le plan technique, cette infiltration est réalisée au niveau du fora-men, sous contrôle radiologique, avec injection de produit de contraste, ou, pour certains, sous contrôle tomodensitométrique (32) afin de vérifier la bonne position de l'aiguille. Il semblerait qu'une quantité limitée de produit doive être injectée, car lorsque l'injection est supérieure à 2 cc au niveau de la racine L5, il existe une diffu-sion du produit dans le muscle psoas (11). Cette technique est donc irradiante et impose des précautions chez les sujets allergiques à l'iode (2). La justification théorique de ce type d'infiltrations est liée à sa proximité avec le ganglion postérieur de la racine rachidienne, qui apparaît très sensible aux phénomènes vasculaires et biochimiques résultant d'une compression, particulièrement lorsqu'elle est laté-rale ou foraminale. Mais là encore, il faut insister sur l'absence de démonstration de phénomènes histologiques d'inflammation au niveau de la racine. Une étude expérimentale avec injection intrara-diculaire de lidocaïne a montré une augmentation du flux sanguin intraradiculaire, peut-être par l'intermédiaire du système sympa-thique (44). Quelques études cliniques (2, 25, 39, 41, 43) ont déjà été publiées et d'autres sont en cours de publication. Elles s'adressent soit à des patients ayant des hernies discales latérales, soit à des patients ayant des sciatiques postopératoires. Les résultats apparaissent moyens, avec 55 % des patients améliorés à 4 mois (mais certains recevaient également une infiltration articulaire postérieure) (39) ou 45 % d'amélioration à six mois (25). Un autre travail (cité par 2) fait appa-raître des résultats à plus long terme : avec un recul moyen de 15 mois, les résultats sont jugés excellents dans 52 % des cas. Ils seraient meilleurs dans les conflits foraminaux dégénératifs que dans les étiologies discales (41). Une étude portant sur un petit nombre de patients n'a pas mis en évi-dence de différences d'évolution entre les patients traités par infil-trations épidurales et ceux traités par infiltrations périradiculaires (31). PLACE DES INFILTRATIONS ÉPIDURALES ET PÉRI-RADICULAIRES Les risques de ce type d'infiltrations Les risques classiquement décrits pour tous les autres sites d'infil-tration sont à citer, particulièrement le risque infectieux (épidurites et abcès épidural) (20, 40), le risque de Cushing ou de déplétion de l'axe hypothalamo-hypophysaire en cas d'infiltrations répétées (12, 28). La voie d'abord lombaire entraîne parfois une effraction dure-mérienne, avec les risques de céphalées bien classiques mais égale-ment de thrombophlébites des veines cérébrales, sur lesquelles quelques publications récentes ont beaucoup insisté, et aussi de méningites (13). Récemment, des cas d'hémorragies rétiniennes ont été rapportés (23). L'utilisation de produits de contraste iodés ou d'anesthésiques locaux a pu favoriser quelques cas de choc ana-phylactique. Indications Faut-il considérer que ces infiltrations ne sont efficaces que dans les tout premiers jours d'une lombosciatique ? Quelques études parais- sent montrer une différence entre les patients ayant une sciatique aiguë, qui sont beaucoup plus améliorés, et ceux ayant une sciatique chronique. Dans ce dernier cas, la fibrose de la racine pourrait expli-quer les mauvais résultats. Les travaux cités plus haut incitent également à préconiser des infil-trations très précoces pour obtenir un effet anti-inflammatoire sur le nucleus pulposus. Actuellement, les infiltrations épidurales sont déconseillées dans les lombalgies pures (37), mais certains considèrent que des lombalgies discales avec une symptomatologie inflammatoire pourraient tirer bénéfice de gestes locaux. Aucune étude n'est venue confirmer cette position. Dans les canaux lombaires étroits, il semble que les infiltrations épi-durales, que ce soit par voie caudale ou interépineuse, soient à évi-ter en raison du très faible volume de l'espace épidural. Dans ce cas, les infiltrations périradiculaires peuvent avoir un intérêt. Enfin, rappelons l'intérêt des infiltrations épidurales par voie caudale dans les fibroses postopératoires (33). Le nombre d'infiltrations Il est classique de répéter une infiltration dont l'effet immédiat a été médiocre. Un délai d'une semaine à quinze jours doit tout de même être respecté. Toutefois, Lutze (25) considère, dans les infiltrations périradiculaires, que l'absence d'amélioration après une première infiltration est un élément pronostique pour présager qu'une deuxième infiltration ne sera pas plus efficace. Le volume à injecter et le choix du dérivé corticoïde Il apparaît nécessaire d'injecter un volume suffisant d'au moins 15 à 20 ml associant corticoïde et sérum isotonique, voire anesthésique, dans les infiltrations épidurales par voie caudale. Cela permet d'assurer une bonne diffusion du produit. En revanche, lors des infiltrations épidurales par voie interépineuse, le volume à injecter varie beaucoup. Pour les auteurs anglo-saxons, une dilution d'au moins 5 ml permettrait de diminuer la toxicité pos-sible de l'acétate de méthylprednisone, notamment du polyéthylène-glycol (37), en fait non utilisé en France pour les infiltrations. Un rappel des dérivés corticoïdes disponibles sera trouvé dans la réfé-rence 12. Les difficultés techniques Le placement de l'aiguille réclame une bonne expérience de l'opé-rateur. Les contrôles radiologiques avec injection de liquide de contraste confirment la difficulté des gestes : un mauvais placement de l'aiguille a été noté dans 25 % des injections caudales et dans 30 % des injections interépineuses. Maigne (26) considère qu'une infiltration est techniquement réussie au niveau caudal dans environ 70 % des cas, mais seulement dans 56 % des cas par voie inter-épineuse. Il n'est pas nécessaire cependant de préconiser un contrôle radiolo-gique systématique qui représenterait un coût supplémentaire avec, de plus, un risque d'irradiation. Le coût d'un tel traitement Une étude récente a essayé d'évaluer l'influence des infiltrations sur le coût d'hospitalisation d'une lombosciatique (24). Les auteurs esti-ment que les infiltrations systématiques de corticoïdes n'ont pas à être réalisées en première intention lors d'une sciatique hospitalisée, qui est par nature une sciatique sévère. La place des infiltrations vient donc après un traitement classique par repos et AINS. La Lettre du Rhumatologue - n° 244 - septembre 1998 31 S Y M P O S I U M Bibliographie 1. Bannwarth B., Schaeverbeke T., Péhourcq F., Vernhes J.P., Bouvier d'Yvoire M., Dehais J. Concentrations de prednisolone dans le liquide céphalorachidien après administration orale de prednisone. Rev Rhum 1997 ; 64 : 321-4. 2. Bard H., Janklewicz Ph., Laredo J.D., Roucoulés J. Les infiltrations périradiculaires lombaires. Actualités en Rhumatologie 1996 ; 302-10. 3. Beliveau P. 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Ces infiltrations doivent se placer dans un véritable plan de traite-ment de la sciatique à court et moyen terme, et nécessiteront d'autres validations scientifiques, notamment à l'aide d'études cliniques contrôlées. n S Y M P O S I U M Bibliographie (suite) 34. Revel M. Le conflit disco-radiculaire lombaire : mécanique, chi-mique ou mixte ? Rev Rhum 1997 ; 64 : 893-9. 35. Ridley M.G., Kingsley G.H., Gibson T., Grahame R. Outpatient lum-bar epidural corticosteroid injection in the management of sciatica. Br J Rheumatol 1988 ; 27 : 295-9. 36. Snoek W., Weber H., Jorgensen B. Double blind evaluation of extra-dural methylprednisolone for herniated lumbar discs. Acta Orthop Scand 1977 ; 48 : 635-41. 37. Spaccarelli K.C. Lumbar and caudal epidural corticosteroid injec-tions. Mayo Clin Proc 1996 ; 71 : 169-78. 38. Stanley D., Mac Laren M.I., Euinton H.A., Getty J.M. A prospective study of nerve root infiltration in the diagnosis of sciatica. Spine 1990 ; 15 : 540-3. 39. 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L'étidronate (Didronel (r) 400, des laboratoires Procter & Gamble Pharmaceuticals) est un bisphosphonate à activité anti-ostéoclastique. Il inhibe la résorption osseuse au profit de l'os-téoformation. Les résultats de deux études cliniques, prospec-tives, multicentriques et contrôlées contre place-bo (Adachi et CIBLOS), ont prouvé l'effet pré-ventif de l'étidronate sur la perte osseuse lom-baire ainsi que sa bonne tolérance, en particulier digestive, chez des patients recevant une cortico-thérapie au long cours. Grâce aux conclusions de ces deux études, Didronel (r) 400 bénéficie désormais d'une nou-velle indication. Il est ainsi préconisé en préven-tion de la perte osseuse chez les patients adultes nécessitant une corticothérapie prolongée supé-rieure à trois mois par voie générale et à une dose supérieure à 7,5 mg/j d'équivalent predni-sone. Le schéma thérapeutique recommandé, de type cyclique intermittent, est le même que celui utilisé dans l'ostéoporose postménopausique : 14 jours d'étidronate suivis de deux mois et demi de calcium. M.P.