Cas clinique

Une atteinte rachidienne ostéolytique fébrile révélatrice d'une goutte

Mis en ligne le 03/03/2018

Auteurs : C. Furnon, E. Constant

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  • Un homme âgé de 71 ans, ayant comme antécédents un diabète non insulinodépendant, une hypertension artérielle et des antécédents de crise de goutte est admis aux urgences en novembre 2016 pour des poly­arthralgies fébriles à 39,3° sans autre point d'appel clinique. Il est transféré dans le service des maladies infectieuses.

Observation

Les premières explorations biologiques montrent un important syndrome inflammatoire avec une protéine C réactive à plus de 300 mg/l, associé à une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 13 G/l. La créatinine est élevée, avec une clairance à 44 ml/min.

Les examens sont complétés par une échocardiographie transthoracique et des hématocultures qui permettent d'éliminer le diagnostic d'endocardite infectieuse. Un scanner thoraco-­abdominopelvien ne montre pas de foyer infectieux ni de lésion néoplasique.

Le patient est en bon état général mais se plaint de douleurs des 2 épaules, du coude droit et des 2 genoux. L'examen objective un choc rotulien gauche, avec des gonflements et un enraidissement de plusieurs doigts. Le reste de l'examen est sans particularité.

La ponction articulaire du genou gauche met en évidence des cristaux d'urate de sodium, ce qui permet de poser le diagnostic de goutte polyarticulaire. Le traitement instauré, la colchicine, entraîne une amélioration rapide.

Cependant, une hypercalcémie corrigée à 2,68 mmol/l est relevée, avec une calciurie et une phosphorémie normales (1,14 ­mmol/­l), associée à une parathyroïdie (PTH) normale à 28 ng/l et à un déficit en vitamine D à 15 µg/l. L'électrophorèse des protéines et le dosage de PSA sont normaux.

Cette hypercalcémie, asymptomatique, persiste malgré une hydratation intraveineuse qui permet la correction de la ­clairance à 70 ml/min. Cependant, la relecture du scanner met en évidence des lésions lytiques vertébrales, notamment de la lame gauche de T2 (figure 1).

Dans ce contexte d'hypercalcémie associée à des lésions osseuses lytiques, les explorations sont complétées par une scintigraphie osseuse (figure 2), qui montre une atteinte articulaire de la goutte sur les petites articulations mais aussi plusieurs foyers hyperfixants du rachis dorsal en regard de petites lésions lytiques de la lame gauche de T2, de T10, du massif articulaire postérieur gauche de T7, de la base de l'apophyse de T9, des massifs articulaires postérieurs de T9, de l'apophyse transverse gauche de T10, des régions costovertébrales de T11. Ces lésions peuvent évoquer soit une atteinte ostéoarticulaire d'une hyperparathyroïdie primaire, soit une atteinte osseuse liée à une goutte.

Une IRM dorsolombaire (figures 3 et 4) montre un œdème des articulations interapophysaires postérieures dorsolombaires. Une échographie et une scintigraphie parathyroïdienne permettent d'éliminer la possibilité d'une atteinte parathyroïdienne.

L'hypercalcémie est mise sur le compte de l'association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et d'un diurétique assimilé à la famille des thiazidiques favorisant l'hypercalcémie, dans un contexte de déshydratation. Après une adaptation thérapeutique, l'hypercalcémie disparaît.

Discussion

L'atteinte rachidienne de la goutte est une localisation rare de la maladie. Elle prédomine au rachis lombaire et touche toutes les structures allant du ligament longitudinal postérieur aux articulations zygapophysaires, ou encore les vertèbres et les tissus mous.

Cette atteinte se manifeste souvent par un déficit neurologique conduisant à la découverte de tophus (sous la forme de coulées hyperdenses au scanner, associées ou non à des calcifications avec des lésions hypo-intenses ou intermédiaires en T1 et hypo-intenses en T2, se réhaussant plus ou moins en fonction de leur degré de calcification après injection de gadolinium à l'IRM). Une chirurgie est parfois indiquée du fait de leur impact neurologique.

En revanche, les atteintes lytiques rachidiennes de la goutte n'ont pas été fréquemment décrites.

Une seule étude rapporte un cas similaire à cette observation : Staub-Schmidt et al. (1) ont décrit une lésion lytique asymptomatique du pédicule gauche de L5 découverte sur une radiographie avec une biopsie en faveur d'une atteinte goutteuse tophacée.

Semali et al. (2) ont décrit une atteinte goutteuse mimant une spondylodiscite avec une lyse des plateaux vertébraux de L1 et L2 associée à des érosions des apophyses articulaires postérieures de L1.

Konatalapalli et al. (3) ont étudié systématiquement 64 patients goutteux pour définir la fréquence et le type d'atteinte rachidienne de la goutte. Les atteintes étaient essentiellement “radiologiques”, sans expression clinique. La fréquence de l'atteinte axiale était de 14 %, avec des érosions vertébrales et des dépôts (tophus).

Dans notre observation, les lésions lytiques associées à une hypercalcémie ont fait discuter une hyperparathyroïdie car, dans 10 à 20 % des cas d'hyperparathyroïdie, la PTH intacte est normale avec parfois une calcémie corrigée, voire une calciurie dans les limites de la norme. L'atteinte osseuse de l'hyperparathyroïdie se manifeste essentiellement par 3 types de lésions :

  • une atteinte par résorption, notamment des houppes phalangiennes ou du crâne avec un aspect poivre et sel ;
  • une atteinte par déminéralisation ou ostéopénie pouvant entraîner des fractures ;
  • des tumeurs brunes encore appelées ostéites fibrokystiques.

Ces lésions, d'une incidence d'environ 1,5 à 1,7 % dans l'hyper­parathyroïdie primaire et de 3 % dans l'hyperparathyroïdie secondaire (4), sont lytiques, bien délimitées, expansives, parfois pseudo-tumorales, asymptomatiques ou responsables de douleurs, voire de fractures. L'atteinte rachidienne de l'hyperparathyroïdie est relativement rare avec seulement 10 cas de tumeurs brunes rachidiennes répertoriés dans la littérature (5).

Conclusion

Cette observation illustre l'originalité des lésions rachidiennes de la goutte, qui peuvent être lytiques, mimant une atteinte infectieuse. Le tableau était en l'occurrence d'autant plus trompeur qu'il s'associait à une hypercalcémie qui avait fait discuter une hyperparathyroïdie à PTH normale.■


FIGURES

Références

1. Staub-Schmidt T, Chaouat A, Rey D, Bloch JG, Christmann D. Spinal involvement in gout. Arthritis Rheum 1995;38:139-41.

2. Semlali S, El Kharras A, El Fenni J, Chaouir S, BenAmeur M, Akjouj S. Tophus goutteux du rachis lombaire simulant une spondylodiscite : aspect en imagerie. À propos d’une observation. J Radiol 2008;89:904-6.

3. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, Weinstein A. Gout in the axial skeleton. J Rheumatol 2009;36:609-13.

4. Takeshita T, Tanaka H, Harasawa A, Kaminaga T, Imamura T, Furui S. Brown tumor of the sphenoid sinus in a patient with secondary hyperparathyroidism: CT and MR imaging findings. Radiat Med 2004;22:265-8.

5. Ben Dhaou B, Derbali F, Aydi Z, Baili L, Boussema F, Rokbani L. Tumeurs brunes multiples révélant une hyperparathyroïdie primaire. Médecine Nucléaire 2013;37:52-5.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Elodie CONSTANT

Médecin, Rhumatologie, CH, Valence, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Rhumatologie
thématique(s)
Pathologies microcristallines
Mots-clés