Dossier

Que reste-t-il de la chirurgie des transferts musculotendineux en 2018 ?

Mis en ligne le 26/11/2018

Mis à jour le 28/11/2018

Auteurs : L. Favard, G. Bacle, R. Samargandi, J. Berhouet, J. Laulan

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  • Un transfert musculotendineux ne doit être effectué qu'en cas de paralysie complète et définitive ou en cas de rupture massive et irréparable de la coiffe des rotateurs. Le transfert doit être fort et avoir le trajet le plus direct possible. Le fait de dérouter un muscle ne doit pas être responsable d'un handicap important.
  • Un transfert du grand pectoral peut pallier une paralysie du serratus anterior.
  • Un transfert des rhomboïdes et du levator scapulae (intervention d'Eden-Lange) peut pallier une paralysie du trapèze.
  • Un transfert du latissimus dorsi ou, éventuellement, du trapèze inférieur peut pallier une paralysie ou une perte de la rotation externe.
  • Un transfert du pectoralis major peut pallier une déficience du subscapulaire, mais si l'épaule est pseudo-­paralytique pour l'élévation, seule une prothèse inversée permettra de récupérer une élévation active.

Un transfert musculotendineux est un geste chirurgical destiné à restaurer des mouvements définitivement perdus en modifiant le fonctionnement d'un muscle par déplacement de son insertion initiale. Ainsi, la plupart du temps, l'origine du muscle, son innervation et sa vascularisation sont conservées intactes. C'est simplement le tendon qui est détaché de son lieu d'insertion et déplacé sur un nouveau site d'insertion. De ce fait, lors de sa contraction, le muscle va produire une nouvelle action qui est fonction du nouveau lieu d'insertion du tendon.

Pour avoir une efficacité maximale, le muscle transféré doit être fort, avoir un trajet le plus direct possible et, idéalement, une longue excursion (1). Au niveau de l'épaule, les 2 muscles qui répondent le mieux à ces critères sont le latissimus dorsi (grand dorsal) et le pectoralis major (grand pectoral).

Le transfert musculotendineux ne doit être envisagé que lorsque le mouvement est définitivement perdu, situation qui se rencontre dans 2 circonstances : une atteinte neurologique définitive ou une rupture de la coiffe irréparable. Par ailleurs, il est essentiel que le prélèvement lié au transfert musculotendineux ne soit pas source d'un handicap pour le patient.

Rappel anatomique et physiopathologique

Au niveau de l'épaule, les mouvements actifs dépendent essentiellement de l'articulation gléno-­humérale et de l'articulation scapulothoracique.

L'articulation glénohumérale se mobilise sous l'action de nombreux muscles, mais essentiellement grâce au deltoïde et à la coiffe des rotateurs. Les 2 principales atteintes neurologiques concernant ces muscles sont l'atteinte du nerf axillaire, qui innerve deltoïde et teres minor (petit rond), et l'atteinte du nerf suprascapulaire, qui innerve le supra- et l'infraépineux. Par ailleurs, les mouvements de cette articulation glénohumérale peuvent être très perturbés en cas de rupture massive de la coiffe des rotateurs, cette dernière pouvant se faire avec une extension postérieure au niveau de l'infraépineux et du teres minor, ce qui induit alors essentiellement une perte de la rotation externe, ou avec une extension antérosupérieure concernant l'ensemble du subscapulaire, ce qui peut induire une perte de l'élévation active.

L'articulation scapulothoracique se mobilise essentiellement sous l'action du trapèze et du serratus anterior (grand dentelé), mais aussi grâce à l'action des muscles rhomboïdes. À ce niveau, il n'y a pas de déficit de mouvement actif par rupture tendineuse, comme on peut l'observer au niveau de la coiffe. En revanche, des atteintes neurologiques sont décrites, essentiellement au niveau du nerf thoracique long pour le serratus anterior et du nerf spinal pour le trapèze. L'atteinte de ces nerfs est responsable d'un manque de stabilisation de la scapula sur la cage thoracique, avec un décollement caractéristique de la scapula (figure 1), et un manque de force lors de la réalisation des mouvements d'élévation.

En ce qui concerne les atteintes neurologiques, le transfert musculotendineux ne doit être envisagé que si l'on a la certitude que le nerf atteint ne récupérera pas. Il faut par ailleurs avoir éliminé les autres possibilités thérapeutiques telles que les sutures, les greffes nerveuses ou encore les transferts nerveux.

Quant aux atteintes tendineuses, le transfert musculotendineux ne doit être envisagé que si la rupture est irréparable, l'articulation, intacte, sans arthrose et le handicap, majeur.

Les transferts tendinomusculaires au niveau de l'articulation scapulothoracique

Le serratus anterior (grand dentelé)

Le serratus anterior est responsable des mouvements d'antépulsion du moignon de l'épaule et de stabilisation de la scapula sur la cage thoracique. Il est innervé par le nerf thoracique long qui, au cours de son trajet, a une zone de relative fixité au moment où il croise les vaisseaux (figure 2). Il peut être comprimé ou étiré à ce niveau à la suite de mouvements répétitifs, ce qui va entraîner une paralysie du muscle se traduisant par un décollement de l'omoplate et une perte importante de la force pour lever le bras. Le diagnostic est habituellement fait en demandant au patient de pousser bras tendus contre un mur, ce qui permet de bien voir le décollement de la scapula (figure 1). Il faut toutefois se méfier de certaines dyskinésies scapulothoraciques qui peuvent donner un aspect analogue. Actuellement, et notamment depuis les travaux de Laulan et son équipe (2), le geste à réaliser de première intention est une neurolyse du nerf thoracique long qui permet, dans la grande majorité des cas, de bien récupérer la fonction du serratus anterior. Toutefois, lorsque la paralysie est ancienne, un transfert musculotendineux peut être envisagé et, dans ce cas-là, c'est le muscle grand pectoral qui est utilisé, en désinsérant son insertion humérale et en la transférant au niveau de la pointe de la scapula (figure 3) [3].

Le trapèze

Le trapèze est responsable de nombreux mouvements au niveau de l'articulation scapulothoracique selon que l'on considère son chef supérieur, son chef moyen ou son chef inférieur. Il est notamment responsable de l'élévation du moignon de l'épaule. Son atteinte nerveuse est responsable d'une perte de ce mouvement et d'une perte de la stabilisation de la scapula contre la cage thoracique. L'atteinte neurologique peut être iatrogène, à l'occasion d'une biopsie ou d'un curage ganglionnaire du creux sus-claviculaire, ou idiopathique. En l'absence de récupération et en fonction de la gêne ressentie, un transfert musculaire peut être envisagé. Il s'agit du transfert décrit par Eden et Lange (4, 5), qui consiste à transférer l'angulaire et les rhomboïdes sur l'épine de la scapula. Une modification technique (figure 4) a été réalisée récemment par Elhassan et Wagner (6). Les indications sont rares et les résultats sont globalement satisfaisants.

Les transferts tendinomusculaires au niveau de l'articulation glénohumérale

Pour les atteintes neurologiques

Le nerf axillaire et le plexus brachial (C5 et C6)

Le nerf axillaire assure l'innervation du deltoïde et du teres minor. Le deltoïde est un muscle volumineux et très fort si bien qu'il n'y a pas de transfert musculo­tendineux vraiment efficace pour le suppléer. Des transferts du trapèze supérieur ont été réalisés en détachant l'insertion scapulaire et en la transférant sur le tubercule majeur, mais les résultats sont peu convaincants. Plus récemment, un transfert libre du grand dorsal a été proposé (7). Il s'agit d'une chirurgie difficile qui, dans le cas présent, consiste à détacher l'ensemble du muscle (au niveau de ses 2 insertions) et à le transférer en lieu et place du deltoïde. À ce jour, en cas de paralysie du deltoïde, ce sont surtout des gestes nerveux (neurotisation) ou des arthrodèses gléno-­humérales qui sont réalisés. En ce qui concerne le teres minor, son atteinte isolée n'est pas source de handicap important et ne justifie donc pas d'un transfert musculotendineux.

Le nerf suprascapulaire 

Le nerf suprascapulaire est responsable de l'innervation du supraépineux et de l'infraépineux. Il peut être comprimé soit dans l'échancrure coracoïdienne (responsable d'une atteinte du supra- et de l'infra­épineux), soit au pied de l'épine de la scapula (responsable d'une atteinte isolée de l'infraépineux) [figure 5]. Dans un premier temps, c'est sa libération qui est indiquée, permettant d'espérer une récupération de la force musculaire. Si la paralysie est complète et définitive, le handicap reste souvent assez modéré dans la mesure où le teres minor est toujours présent, innervé par le nerf axillaire et permettant donc de réaliser une rotation externe active. Toute­fois, si la gêne ressentie par le patient est importante, il est possible de transférer le latissimus dorsi comme cela est expliqué dans le chapitre suivant pour les ruptures massives postéro­supérieures de la coiffe des rotateurs.

Pour les atteintes tendineuses

Les grandes ruptures postérosupérieures 

Les ruptures de coiffe débutent en général au niveau du supraépineux, puis s'étendent progressivement soit vers l'arrière, ce qui est le cas le plus fréquent, soit vers l'avant. Lors de leur extension postérieure, l'insertion de l'infraépineux est concernée dans un premier temps avec une perte de la rotation externe active coude au corps, puis le teres minor, dans un deuxième temps avec une perte de la rotation externe active en élévation. C'est surtout dans ce cadre-là (où infraépineux et teres minor sont atteints), que le handicap est important, avec un signe du clairon (8) et une grande difficulté pour les patients à mettre la main à la bouche ou sur la tête. Il est alors possible de proposer des transferts musculotendineux. Le transfert le plus habituellement réalisé est le transfert du grand dorsal en détachant son insertion humérale (figure 6). Cette dernière peut être transférée à différents endroits au niveau de l'humérus, soit à la partie supérieure de l'humérus comme décrit initialement par Gerber (9), soit à la partie postérosupérieure du tubercule majeur (10), ou encore un peu plus bas au niveau de la diaphyse tel que décrit par L'Episcopo (11) dans le cadre du traitement des paralysies obstétricales du plexus brachial de l'enfant. Plus récemment, il a également été montré que le transfert du trapèze inférieur, à condition d'allonger son extrémité tendineuse par une greffe, permettait de récupérer une meilleure rotation externe active coude au corps (12). Les résultats de ces différents transferts ont fait l'objet de plusieurs études (13, 14). La plupart concluent aux éléments suivants : les patients ressentent une nette amélioration et la force musculaire n'est que moyennement augmentée, mais elle permet une meilleure stabilisation du bras dans l'espace. Les résultats ne sont satisfaisants que si le subscapulaire est intact, et sont meilleurs si le teres minor est présent.

Ce transfert musculaire du latissimus dorsi peut également être associé à la réalisation d'une prothèse inversée (15), lorsqu'il existe une arthrose gléno­humérale nécessitant le recours à une prothèse, associée à une rupture massive de la coiffe postérieure. En effet, si la prothèse inversée permet de récupérer une bonne élévation, elle ne permet pas de récupérer une bonne rotation externe à partir du moment où il n'y a plus de rotateurs externes actifs. C'est dans ces conditions que le transfert peut être utile en association à la réalisation de la prothèse.

Les grandes ruptures antérosupérieures 

L'extension des ruptures de coiffe peut se faire vers l'avant concernant le supraépineux, puis la partie haute du subscapulaire, puis la partie inférieure du subscapulaire. Lorsqu'on a affaire à une grande rupture antérosupérieure, le manque de force en rotation interne liée à la désinsertion du subscapulaire est peu handicapant car il y a beaucoup de rotateurs internes au niveau de l'épaule. En revanche, il existe un risque important d'épaule pseudo-paralytique se traduisant par une perte de l'élévation active, source de handicap majeur pour les patients (16). Des transferts musculaires ont été proposés pour pallier le déficit du subscapulaire. Le plus connu est le transfert du grand pectoral (17). Néanmoins, la direction de ce muscle ne permet pas de pallier de façon efficace ce déficit du subscapulaire si bien qu'une modification technique a été apportée par Resch et al. (18) qui ont fait passer le tendon du grand pectoral en arrière du tendon conjoint. Malgré cela, les résultats sont souvent décevants, ne permettant pas de récupérer une élévation active. Plus récemment, il a été proposé de transférer le grand dorsal en détachant son insertion humérale et en transférant cette dernière au niveau du tubercule mineur (19). Néanmoins, si ces différents transferts musculaires sont capables d'apporter une amélioration chez des patients pour lesquels le muscle subscapulaire fonctionne encore un peu et qui n'ont pas une authentique épaule pseudo-paralytique, le seul traitement réellement efficace aujourd'hui pour redonner une élévation active dans un tel contexte est la réalisation d'une prothèse inversée permettant alors au deltoïde de récupérer une élévation satisfaisante.

Conclusion

Pour conclure, il faut insister sur le fait qu'un transfert musculotendineux ne permet jamais de récupérer autant de force que le muscle qu'il tente de remplacer. Il s'agit d'une chirurgie relativement lourde, assez difficile, nécessitant des immobilisations parfois prolongées pour permettre la cicatrisation du tendon transféré. Les indications doivent donc être posées avec parcimonie chez des patients très handicapés pour lesquels il n'existe pas d'autres solutions thérapeutiques. C'est essentiellement le cas de certaines paralysies définitives, que ce soit au niveau des muscles moteurs de l'articulation gléno-­humérale ou de l'articulation scapulo­thoracique. C'est aussi le cas des ruptures massives irréparables, notamment lorsqu'elles touchent l'ensemble des rotateurs externes actifs de l'épaule. Beaucoup moins fréquemment, les grandes ruptures antérosupérieures peuvent nécessiter également le recours à un transfert musculotendineux. Toutefois, si le problème est celui d'une épaule pseudo-paralytique (dans le cadre d'une grande rupture antérosupérieure), la prothèse inversée est le meilleur traitement pour récupérer une fonction satisfaisante.■


FIGURES

Références

1. Herzberg G, Urien JP, Dimnet J. Potential excursion and relative tension of muscles in the shoulder girdle: relevance to tendon transfers. J Shoulder Elbow Surg 1999;8(5):430-7.

2. Le Nail LR, Bacle G, Marteau E, Corcia P, Favard L, Laulan J. Isolated paralysis of the serratus anterior muscle: surgical release of the distal segment of the long thoracic nerve in 52 patients. Orthop Traumatol Surg Res 2014;­
100(4 Suppl):­S243-8.

3. Elhassan B. Pectoralis major transfer for the management of scapula winging secondary to serratus anterior injury or paralysis. J Hand Surg Am 2014;39(2):353-61.

4. Eden R. Zur Behandlung der Trapeziuslämung mittelst Muskelplastik. Dsche Zeitschr Chir 1924;184:10.

5. Lange M. Die Behandlung der irreparablem Trapeziuslähmung Langenbeckcs. Arch Klin Chir 1951;270:437-9.

6. Elhassan BT, Wagner ER. Outcome of triple-tendon transfer, an Eden-Lange variant, to reconstruct trapezius paralysis. J Shoulder Elbow Surg 2015;24(8):1307e1313.

7. Itoh Y, Sasaki T, Ishiguro T, Uchinishi K, Yabe Y, Fukuda H. Transfer of latissimus dorsi to replace a paralysed anterior deltoid. A new technique using an inverted pedicled graft. J Bone Joint Surg Br 1987;69:647-51.

8. Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The ‘dropping’ and ‘hornblower’s’ signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br 1998;80:624-8.

9. Gerber C. Latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable tears of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res 1992;275:152-60.

10. Grimberg J, Kany J, Valenti P, Amaravathi R, Ramalingam AT. Arthroscopic-assisted latissimus dorsi tendon transfer for irreparable posterosuperior cuff tears. Arthroscopy 2015;31(4):599-607.

11. L’Episcopo JB. Tendon transplantation in obstetrical paralysis. Am J Surg 1934;25:122-5.

12. Elhassan B. Lower trapezius transfer for shoulder external rotation in patients with paralytic shoulder. J Hand Surg [Am] 2014;39:556-62.

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17. Galatz LM, Connor PM, Calfee RP et al. Pectoralis major transfer for anterior-superior subluxation in massive rotator cuff insufficiency. J Shoulder Elbow Surg 2003;12(1):1-5.

18. Resch H, Povacz P, Ritter E et al. Transfer of the pectoralis major muscle for the treatment of irreparable rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am 2000;82(3):372-82.

19. Kany J, Guinand R, Croutzet P, Valenti P, Werthel JD, Grimberg J. Arthroscopic-assisted latissimus dorsi transfer for subscapularis deficiency. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016;26(3):329-34.

Liens d'interêts

L. Favard, G. Bacle, R. Samargandi, J. Berhouet et J. Laulan déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Luc FAVARD

Médecin, Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Trousseau, CHRU, Tours, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Julien BERHOUET

Médecin, Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Trousseau, CHU, Tours, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Rhumatologie
Mots-clés