Traitement du rhumatisme psoriasique : qu'apportent les nouvelles recommandations ?
- Pour traiter le rhumatisme psoriasique (RPso), de nombreux agents thérapeutiques sont désormais disponibles, en particulier 3 catégories de biothérapies (anti-TNF, anti-IL-17 et anti-IL-12/23) et 2 catégories de traitements synthétiques ciblés (anti-JAK et anti-PDE4).
- Les recommandations de la SFR en 2018 proposent une approche graduée allant des traitements de fond conventionnels aux biothérapies.
- Les recommandations de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) en 2019 offrent aussi une approche par étapes, mais distinguent mieux les phénotypes d'atteinte articulaire périphérique et précisent la place des inhibiteurs de JAK.
Liens d'interêts
K. Aouad déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
L. Gossec déclare avoir des liens d’intérêts avec AbbVie, Amgen, Biogen, Celgene, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer, Sandoz, Sanofi‑Aventis et UCB (liens ponctuels, financements d’études).
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Traitement du rhumatisme psoriasique : qu’apportent les nouvelles recommandations ? - Figure 1
Figure 1. Les recommandations de la SFR 2018 pour les spondyloarthrites périphériques.
Traitement du rhumatisme psoriasique : qu’apportent les nouvelles recommandations ? - Figure 2
Figure 2. Les recommandations de l’ACR/NPF 2018 [9].
Traitement du rhumatisme psoriasique : qu’apportent les nouvelles recommandations ? - Figure 3
Figure 3. Les recommandations de l’EULAR 2019 : vue schématique.
Tableau I. Les recommandations de l’EULAR 2019 pour la prise en charge du RPso, avec le niveau de preuve et la force de la recommandation.
| Principes généraux | |
|---|---|
| A. | Le rhumatisme psoriasique est une maladie hétérogène et potentiellement grave, qui peut nécessiter une prise en charge multidisciplinaire. |
| B. | Le traitement des patients atteints de rhumatisme psoriasique doit viser les meilleurs soins et être fondé sur une décision partagée entre le patient et le rhumatologue, en tenant compte de l’efficacité, de la sécurité et des coûts. |
| C. | Les rhumatologues sont les spécialistes qui devraient principalement s’occuper des manifestations musculosquelettiques des patients atteints de rhumatisme psoriasique ; en présence d’une atteinte cutanée cliniquement significative, un rhumatologue et un dermatologue devraient collaborer pour le diagnostic et la prise en charge. |
| D. | L’objectif principal du traitement des patients atteints de rhumatisme psoriasique est d’optimiser la qualité de vie liée à la santé, par le contrôle des symptômes, la prévention des atteintes structurales, la reprise des fonctions et de la participation sociale ; l’inhibition de l’inflammation est un élément important pour atteindre ces objectifs. |
| E. | Dans la prise en charge des patients atteints de rhumatisme psoriasique, il faut tenir compte de chaque manifestation musculosquelettique et prendre des décisions de traitement en fonction. |
| F | Lors de la prise en charge des patients souffrant de rhumatisme psoriasique, les manifestations non musculosquelettiques (peau, yeux et appareil gastro‑intestinal) doivent être prises en compte ; les comorbidités telles que le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires ou la dépression doivent également être examinées. |
| Recommandations | |
| 1. | L’objectif du traitement doit être la rémission ou, à défaut, la faible activité de la maladie, obtenue par une évaluation régulière et un ajustement approprié du traitement. |
| 2. | Les AINS peuvent être utilisés pour soulager les signes et symptômes musculosquelettiques. |
| 3. | Des infiltrations de glucocorticoïdes peuvent être envisagées comme traitement d’appoint dans le rhumatisme psoriasique ; les glucocorticoïdes systémiques peuvent être utilisés avec prudence à la dose efficace la plus faible. |
| 4. | Chez les patients avec une polyarthrite, un csDMARD doit être instauré rapidement, le méthotrexate étant préféré chez ceux qui présentent une atteinte cutanée pertinente. |
| 5. | Chez les patients avec mono- ou oligoarthrite, en particulier en présence de facteurs de mauvais pronostic tels que des atteintes structurales, un syndrome inflammatoire biologique, une dactylite ou un psoriasis unguéal, un csDMARD doit être envisagé. |
| 6. | Chez les patients avec arthrite périphérique et réponse inadéquate à au moins un csDMARD, un bDMARD doit être instauré ; en cas d’atteinte cutanée pertinente, un inhibiteur de l’IL-17 ou de l’IL-12/23 est préféré. |
| 7. | Chez les patients avec arthrite périphérique et réponse inadéquate à au moins 1 csDMARD et à au moins 1 bDMARD, ou lorsqu’un bDMARD n’est pas approprié, un anti-JAK peut être envisagé. |
| 8. | Chez les patients atteints d’une maladie bénigne et en réponse inadéquate à un csDMARD, et chez qui ni un bDMARD ni un anti-JAK n’est approprié, un anti-PDE4 peut être envisagé. |
| 9. | Chez les patients présentant une enthésite non équivoque et une réponse insuffisante aux AINS et aux infiltrations de corticoïdes, un traitement par un bDMARD doit être envisagé. |
| 10. | Chez les patients atteints d’une maladie à prédominance axiale qui est active et dont la réponse aux AINS est insuffisante, un traitement par un bDMARD doit être envisagé, qui est, selon la pratique actuelle, un anti-TNF ; en cas d’atteinte cutanée pertinente, un anti-IL-17 peut être préféré. |
| 11. | Chez les patients en réponse inadéquate ou intolérants à un bDMARD, une rotation vers un autre bDMARD ou tsDMARD devrait être envisagé, y compris une rotation au sein d’une même classe. |
| 12. | Chez les patients en rémission persistante, une diminution prudente des DMARD peut être envisagée. |
Tableau II. Facteurs de mauvais pronostic dans le RPso.
| Atteinte structurale |
|---|
| Syndrome inflammatoire biologique |
| Dactylite |
| Psiorasis unguéal |
Tableau III. Les biomédicaments actuels dans le RPso.
DCI : dénomination commune internationale ; AMM : autorisation de mise sur le marché.
| Médicament | DCI | AMM |
|---|---|---|
| Anti-TNFα | Infliximab | X |
| Adalimumab | X | |
| Golimumab | X | |
| Certolizumab | X | |
| Étanercept | X | |
| Anti-IL-17A | Sécukinumab | X |
| Ixékizumab | X | |
| Anti-IL-12/23 | Ustékinumab | X |
| Anti-IL-23-p19 | Guselkumab | |
| Risankizumab | ||
| Tildrakizumab | ||
| Anti-JAK | Tofacitinib | X |
| Filgotinib | ||
| Upadacitinib | ||
| Anti-PDE4 | Aprémilast | X |
| CD80/86 | Abatacept |
DCI : dénomination commune internationale ; AMM : autorisation de mise sur le marché.
Tableau IV. Résultats d’efficacité des essais contrôlés randomisés stratifiés par mode d’action et par domaine de maladie (dérivé de Kerschbaumer et al., 2020 [3]).
¢ Statistiquement supérieur comparé au placebo
¢ Meilleur résultat numériquement (mais pas statistiquement) comparé au placebo
¢ Statistiquement supérieur au placebo ; analyse post hoc prédéfinie
¢ Non évalué/non rapporté
L’atteinte articulaire est évaluée par l’American College of Rheumatology 20 (ACR 20). La fonction physique est évaluée par le Health Assessment Questionnaire (HAQ). La peau est évaluée par le Psoriasis Area Severity Index 75 (PASI75). L’atteinte radiographique est évaluée par le Psoriatic Arthritis modified Sharp-van der Heijde Score (PsA-mSvdHS).
IL : interleukine ; JAK : Janus kinase ; PDE4 : phosphodiestérase 4 ; TNF : tumor necrosis factor.
| Cible | Domaine d’évaluation | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Arthrite | Fonction physique | Peau | Enthésite | Dactylite | Atteinte radiographique | |
| TNFα | ||||||
| IL-17A (sécukinumab, ixékizumab) | ||||||
| IL-12/23 (ustékinumab) | ||||||
| JAK (tofacitinib) | ||||||
| PDE4 (aprémilast) | ||||||
¢ Statistiquement supérieur comparé au placebo
¢ Meilleur résultat numériquement (mais pas statistiquement) comparé au placebo
¢ Statistiquement supérieur au placebo ; analyse post hoc prédéfinie
¢ Non évalué/non rapporté
L’atteinte articulaire est évaluée par l’American College of Rheumatology 20 (ACR 20). La fonction physique est évaluée par le Health Assessment Questionnaire (HAQ). La peau est évaluée par le Psoriasis Area Severity Index 75 (PASI75). L’atteinte radiographique est évaluée par le Psoriatic Arthritis modified Sharp-van der Heijde Score (PsA-mSvdHS).
IL : interleukine ; JAK : Janus kinase ; PDE4 : phosphodiestérase 4 ; TNF : tumor necrosis factor.
