Mise au point

Les traitements non médicamenteux de la douleur non cancéreuse

Mis en ligne le 03/03/2018

Auteurs : F. Bailly

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  • La prise en charge d'une douleur subaiguë ou chronique associe une information donnée au patient, une prise en charge médicamenteuse (traitement de l'exacerbation douloureuse et traitement de fond), non médicamenteuse et quelquefois psychologique.
  • Les traitements non médicamenteux peuvent être très efficaces si le patient est informé de leur mode d'action et des bénéfices attendus.
  • La multiplicité des traitements pouvant être proposés nécessite de connaître les mécanismes physiopathologiques et les indications de chacun pour orienter le patient vers celui le plus adapté à sa pathologie.

Les traitements non médicamenteux ont une part entière dans la prise en charge de la douleur en rhumatologie. Le traitement d'une douleur aiguë est surtout étiologique et pharmacologique. À l'inverse, de nombreuses douleurs subaiguës et chroniques ne sont pas améliorées par les antalgiques, ou au prix d'effets indésirables non négligeables. Ainsi, les patients cherchent fréquemment des solutions non médicamenteuses, sans savoir vers qui se tourner. La douleur décrite est fréquemment une association du stimulus douloureux local, de l'inquiétude du patient sur le risque évolutif, de son humeur, ainsi que des mécanismes de sensibilisation centrale. La douleur passe de symptôme à maladie, en influençant tous les aspects de la vie du patient et de son entourage (1). La compréhension de la douleur a beaucoup progressé, notamment dans l'implication fondamentale de ces mécanismes de sensibilisation centrale, non seulement dans les pathologies “dysfonctionnelles”, comme la fibromyalgie ou les céphalées chroniques, mais également dans un grand nombre de maladies avec un “substratum tissulaire” connu, comme l'arthrose (2). Malgré l'essor de la compréhension physiopathologique, du développement de nombreuses thérapeutiques médicamenteuses, réédu­catives, comportementales, complémentaires, la prise en charge de la douleur demeure partielle.

L'objectif de cet article est de guider le rhumatologue dans la diversité des prises en charge non médicamenteuses disponibles, afin d'identifier la (ou les) plus adaptée(s) à chaque patient.

Les thérapies de médecine manuelle et rééducatives

La prise en charge rééducative et la réalisation d'exercices permettent une diminution de la douleur dans de nombreuses situations. Bien évidemment, une rééducation ciblée aide à diminuer la douleur
de certaines pathologies, comme le travail de décoaptation dans les conflits de la coiffe des rotateurs ou celui d'assouplissement et de renforcement musculaire pour la lombalgie chronique (3). Mais l'activité physique régulière permet aussi une amélioration des douleurs chroniques, quelle que soit leur origine. Les mécanismes antalgiques de l'exercice sont variés, mais en lien avec l'activation des systèmes opioïdes et sérotoninergiques centraux (4). Néanmoins, réaliser des exercices peut être inquiétant pour les patients, qui ont peur “d'abîmer” leur dos ou leurs articulations. Le rôle du médecin est d'expliquer les bienfaits de l'activité physique dans les pathologies dégénératives, sans les aggraver (selon l'activité et la fréquence de ­celle-ci) [5]. Par ailleurs, l'horaire mécanique de la plupart des douleurs rhumatologiques décourage les patients, qui se retrouvent avec une exacerbation douloureuse. Informer les patients de l'intérêt de ne pas réaliser un effort maximal occasionnel, mais plutôt une activité quotidienne à 60 % de leur possibilité, permet d'arriver à une quantité d'effort plus importante au final.

Les ondes de choc sont un traitement fondé sur une variation de pression brutale, induisant une stimulation mécanique à visée antalgique pouvant être active plusieurs centimètres sous la peau. Elles sont dérivées de la lithotripsie utilisée en urologie. Elles sont utilisées dans les tendinites calcifiantes, avec des résultats prouvés notamment dans la tendinite de la coiffe des rotateurs (6). D'autres études ont été réalisées, notamment pour la fasciite plantaire, avec des résultats discordants. Globalement, ce traitement s'applique uniquement sur les douleurs palpables et bien localisées des membres, en ­l'absence de contre-­indication (notamment ­hémorragique).

Les ultrasons sont aussi fréquemment utilisés. Ils pourraient permettre d'assouplir le collagène et rendre possible une antalgie par l'induction d'une hyperthermie locale. Néanmoins, les preuves scientifiques de leur efficacité sont très faibles.

Les traitements de médecine manuelle (ostéo­pathie, chiropraxie) permettent de diminuer l'intensité de la douleur chez certains patients, mais leur efficacité a surtout été évaluée à court terme, et ne permettent pas une autonomie du patient dans sa prise en charge.

Les thérapies psychologiques, psychocorporelles ou comportementales

À partir d'un même stimulus nociceptif, l'état émotionnel dans lequel on se trouve influence la douleur, qu'elle soit aiguë ou chronique et quel que soit son mécanisme physiopathologique. Par ­ailleurs, certains événements, à l'instar de ceux vécus comme traumatiques, peuvent favoriser la chronicisation de la douleur, notamment en participant à un état d'hypervigilance permanent. De plus, la chronicisation d'une douleur favorise l'anxiété et la dépression. Ainsi, quand un patient présente à la fois une douleur (en général chronique) et des symptômes psychologiques, le praticien est souvent démuni s'agissant de la prise en charge optimale à apporter, tant l'inter­action entre les composantes douloureuses et émotionnelles est parfois difficile à démêler. En pratique, une prise en charge pluridisciplinaire est nécessaire. Plusieurs modalités existent. Une psychothérapie de soutien permet une écoute bienveillante et, dans certains cas, des traitements plus longs, de type analytique, peuvent se discuter.

Associées à ces traitements habituels, de nouvelles approches se développent, comme la thérapie comportementale et cognitive (TCC), qui consiste à remplacer des idées négatives et des comportements inadaptés par des pensées et des réactions en adéquation avec la situation. De nombreuses situations de douleurs chroniques, comme les rhumatismes inflammatoires, peuvent être améliorées par la TCC. Cette prise en charge n'est pas limitée aux douleurs “dysfonctionnelles”. Le rôle du praticien dans ces situations est de poursuivre une prise en charge globale, sans stigmatiser et sans attribuer toute l'origine des douleurs à la part psychologique du ressenti douloureux.

Modulation de l'attention, méditation pleine conscience et hypnose

La douleur, quelle que soit son origine, est modulée par l'attention, et chacun peut aisément se rendre compte de la disparition de sa céphalée de tension lorsqu'il est plongé dans un film captivant (mais qui risque de revenir à la fin de celui-ci !). À l'inverse, porter attention à une douleur réelle ou potentielle l'aggrave. Ainsi, une prise de sang sera plus douloureuse si vous regardez l'aiguille s'introduire dans votre veine. Se rendre compte de l'importance de l'attention dans la douleur permet ainsi de la moduler.

La méditation pleine conscience, souvent appelée “mindfulness”, est un état de conscience pendant lequel l'attention est ancrée dans l'instant présent de façon calme, lucide et objective, notamment via une focalisation sur ce que l'on ressent et ce que l'on est. Son efficacité est prouvée pour la prise en charge de douleurs chroniques (7).

L'hypnose est un outil très utile pour de nombreuses pathologies, comme la douleur aiguë ou chronique. C'est un état de conscience modifié (ce n'est pas du sommeil, le patient est conscient de tout). Afin d'entrer dans une transe hypnotique, certaines techniques proches de la méditation pleine conscience sont utilisées, mais l'hypnose va plus loin en permettant un accès facilité à l'inconscient par un état “­dissocié”, où l'esprit est libre. Le patient est donc plus réceptif à des suggestions du thérapeute. Contrairement à une idée reçue, quasiment tout le monde est hypnotisable puisqu'une transe “légère” est suffisante pour obtenir une efficacité thérapeutique. La seule contre-indication est la ­présence de troubles psychiatriques dissociatifs de type schizophrénie. Les coordonnées d'hypno­thérapeutes peuvent se trouver sur des sites comme ceux de l'Association française pour l'étude de ­l'hypnose médicale (AFEHM) ou de l'Association française d'hypnose (AFHYP). L'un des intérêts majeurs de la méditation pleine conscience et de l'hypnose est que le patient peut apprendre à réaliser seul ces techniques. Ainsi, il est à la fois autonome mais aussi acteur de sa prise en charge.

Les thérapies complémentaires

Le yoga

Le yoga est une thérapie corps-esprit pratiquée initialement en Inde et devenue populaire récemment en Occident. Plusieurs types de yoga existent, avec des philosophies et des pratiques variables, mais tous combinent des positions physiques et le contrôle de la respiration. La méditation est fréquemment réalisée. L'usage thérapeutique du yoga est fréquent et une évaluation récente retrouvait son utilisation pour la prise en charge de la lombalgie chez 19,7 % des pratiquants (8). L'efficacité du yoga a été montrée pour la prise en charge des douleurs lombaires à la fois sur le court et le long terme (8). L'assouplissement, le renforcement musculaire, la relaxation physique et mentale ainsi que la conscience accrue de son corps sont les hypothèses physiologiques permettant d'expliquer ces bons résultats. D'autres pratiques comme le tai-chi-chuan ou le qi gong, d'origine chinoise, ont également montré, par l'association de mouvements lents et de relaxation, une efficacité sur certaines douleurs.

L'acupuncture

L'acupuncture est une thérapie issue de la tradition médicale chinoise. Elle consiste à stimuler des zones précises de l'épiderme : les “points d'acu­puncture”, selon la théorie des méridiens (où ­circulerait “l'énergie du corps”). Des aiguilles sont le plus souvent utilisées, mais d'autres méthodes de stimulation (électrique, mécanique, etc.) existent. L'efficacité, parfois retrouvée en pratique clinique, varie dans la littérature, notamment du fait que la réalisation d'un placebo d'acupuncture est difficile : planter une aiguille n'importe où dans le corps peut induire une antalgie par la libération de neurotransmetteurs. Par ailleurs, réaliser une évaluation en double aveugle est ici compliqué. Cependant, si la physiopathologie des mécanismes antalgiques fait débat, en pratique cela ne contre-indique pas son utilisation.

La musicothérapie

La musicothérapie est fondée sur l'écoute d'extraits musicaux ou de sons. Une séance est constituée de 3 étapes successives : l'apaisement, la détente puis la redynamisation. Elle se fonde sur les principes de l'hypnose, en remplaçant les suggestions verbales par des inductions musicales. Elle permet également une autonomie du patient, puisque le musico­thérapeute peut donner un enregistrement sonore à écouter au moment opportun.

Les traitements mécaniques, physiques et chirurgicaux

Les méthodes d'immobilisation

De nombreuses douleurs rhumatologiques sont favorisées par les mouvements. L'immobilisation (orthèses articulaires ou ceintures lombaires) permet une diminution des douleurs mécaniques. Associée à une prise en charge rééducative dans le cadre des lombalgies, une ceinture permet de faciliter la reprise d'activité. De plus, contrairement à une idée reçue, une ceinture lombaire n'entraîne pas de perte musculaire (9).

La stimulation électrique transcutanée

Les appareils de neurostimulation électrique transcutanée (TENS pour Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) sont des dispositifs médicaux conçus pour délivrer une stimulation électrique par l'intermédiaire d'électrodes adhésives appliquées sur la peau. Les ­électrodes, au nombre de 2 ou 4, sont placées à proximité de la zone douloureuse ou sur le trajet d'un nerf. Plusieurs paramètres de stimulation existent selon ­l'objectif recherché. La stimulation à “haute fréquence”, également appelée par son mécanisme “à effet gate control”, induit des paresthésies non douloureuses dans le territoire concerné. L'effet analgésique ne dure pas après la stimulation. À l'inverse, le mode de stimulation discontinue basse fréquence “endorphinique” permet une analgésie persistante au décours immédiat après l'arrêt de la stimulation. Son efficacité a été prouvée dans le cadre des douleurs chroniques, notamment neuropathiques et musculosquelettiques (10). Son utilisation est fréquente par les kinésithérapeutes, mais également possible à domicile après une formation du patient à son utilisation. La prescription de TENS est réservée aux médecins exerçant dans un Centre d'évaluation et de traitement de la douleur (CETD).

La stimulation magnétique transcrânienne répétée

La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS pour Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) est une technique non invasive consistant à délivrer des impulsions magnétiques brèves et répétées sur une zone cérébrale (comme pour des examens de type potentiels évoqués sensitifs ou moteurs). Selon la zone ciblée, l'effet recherché est différent. De nombreuses utilisations en psychiatrie se sont développées, notamment pour la dépression résistante aux antidépresseurs. Plusieurs études ont suggéré une efficacité dans la fibromyalgie et les douleurs neuro­pathiques, notamment les douleurs des membres inférieurs par lésion spinale (11). Il n'y a pas d'essai de qualité suffisante dans la plupart des autres douleurs chroniques. Néanmoins, les modalités pratiques ne sont pas encore consensuelles et plusieurs études sont en cours pour mieux les définir. Plusieurs centres (publics ou privés) développent leur utilisation, même si l'accès est limité par l'absence de cotation spécifique et de remboursement de l'acte par la Sécurité sociale.

La neurostimulation médullaire

Diverses techniques neurochirurgicales existent pour la prise en charge des douleurs chroniques. La plus fréquente est la stimulation médullaire. Elle consiste en une stimulation électrique médullaire implantée (des électrodes sont placées en regard de la moelle épinière et un boîtier sous-cutané, proche de celui d'un pacemaker, permet de contrôler la stimulation). Le patient contrôle la stimulation à l'aide d'une télécommande. Son utilisation est indiquée dans le cadre de douleurs neuropathiques des membres, algoneurodystrophie ou douleur radiculaire séquellaire d'une chirurgie lombaire. Des progrès ­techniques récents permettent de prendre en charge des douleurs des membres bilatérales, ainsi que la douleur lombaire (12). L'implantation d'une stimulation médullaire nécessite une coordination entre un CETD et une équipe de neurochirurgie, et elle ne peut être envisagée que dans le cadre de douleurs rebelles invalidantes en dépit d'un traitement bien mené.

Les programmes pluridisciplinaires

Lorsque la prise en charge en ambulatoire d'une douleur chronique d'origine multi­factorielle a échoué, des programmes intensifs de réhabilitation permettent de combiner une multitude d'inter­venants (kinésithérapeute, ergothérapeute, médecin, psychologue, ateliers de relaxation, ateliers d'éducation, etc.). Ces programmes sont bien développés pour la lombalgie chronique et ont fait la preuve de leur efficacité, y compris sur le retour au travail chez des patients en arrêt depuis longtemps (13). ­Au-delà de la prise en charge par plusieurs professionnels, la synergie d'une prise en charge de groupe a également un rôle dans l'amélioration de ces programmes. Mais ces prises en charge sont coûteuses et ne sont pas disponibles pour tous. Actuellement se développent plusieurs programmes de prise en charge globale via Internet. Si leur efficacité est démontrée, ils pourraient être disponibles prochainement.

Conclusion

De multiples traitements non médicamenteux existent pour la prise en charge des patients souffrant de douleurs chroniques. L'utilisation de ces techniques est optimale si elle est associée aux antalgiques et aux modulateurs de la douleur. La prise d'un antalgique d'action rapide 1 h avant permet notamment de suivre facilement ces traitements, dont la plupart nécessitent une participation active du patient. S'ils ne permettent pas à eux seuls une disparition complète de la douleur, ils amènent une amélioration de la fonction et de l'autonomie du patient dans sa prise en charge. ■

Références

1. Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. Lancet 2011;377:2226-35.

2. Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152:S2-15.

3. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J 2010;19:1213-28.

4. Lima LV, Abner TSS, Sluka KA. Does exercise increase or decrease pain? Central mechanisms underlying these two phenomena. J Physiol 2017;595:4141-50.

5. Lo GH, Driban JB, Kriska AM et al. Is there an association between a history of running and symptomatic knee osteoarthritis? A cross-sectional study from the osteoarthritis initiative. Arthritis Care Res 2017;69:183-91.

6. Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M et al. Extra­corporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2573-80.

7. Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH et al. Effect of mindfulness-based stress reduction vs cognitive behavioral therapy or usual care on back pain and functional limitations in adults with chronic low back pain: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:1240-9.

8. Wieland LS, Skoetz N, Pilkington K et al. Yoga treatment for chronic non-specific low back pain. Cochrane database Syst Rev 2017;1:CD010671.

9. Majkowski GR, Jovag BW, Taylor BT et al. The effect of back belt use on isometric lifting force and fatigue of the lumbar paraspinal muscles. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:2104-9.

10. Johnson M, Martinson M. Efficacy of electrical nerve ­stimulation for chronic musculoskeletal pain: A meta-­analysis of randomized controlled trials. Pain 2007;130:157-65.

11. Lefaucheur JPP, Andre-Obadia N, Antal A et al. Evidence-­based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014;125:2150-206.

12. Al-Kaisy A, Van Buyten JP, Smet I et al. Sustained effectiveness of 10 kHz high-frequency spinal cord stimulation for patients with chronic, low back pain: 24-month results of a prospective multicenter study. Pain Med 2014;15:347-54.

13. Poulain C, Kernéis S, Rozenberg S, Fautrel B, Bourgeois P, Foltz V. Long-term return to work after a functional restoration program for chronic low-back pain patients: a prospective study. Eur Spine J 2010;19:1153-61.

Liens d'interêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Florian BAILLY
Dr Florian BAILLY

Médecin
Rhumatologie
Groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

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Rhumatologie
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