Le téclistamab, un anticorps bispécifique ciblant BCMA, est actuellement disponible en accès précoce en France. Les résultats obtenus chez 135 patients multiréfractaires (R/R) au sein de l’essai MajesTEC-1 sont impressionnants : avec un suivi médian de 22,8 mois, le taux de réponse globale était de 63 % et la survie globale médiane était de 22 mois. Le nombre de lignes antérieures de traitement médian était de 5 (2-14). Cet anticorps représente ainsi un atout majeur pour la prise en charge actuelle et future de ces patients. Néanmoins, les risques infectieux induits sont considérables, avec plus de 80 % d’infections (dont 55 % de grade 3). Une étude ancillaire a été récemment conduite, s’intéressant plus précisément au risque infectieux en évaluant la réponse vaccinale, la déplétion lymphocytaire B/T et les taux d’immunoglobulines (Ig) chez les patients en cours de traitement par téclistamab. L’intérêt d’une prophylaxie primaire par substitution systématique en Ig polyvalentes était notamment évalué en cas d’hypogammaglobulinémie inférieure à 4 g/L. Les résultats ont montré que les taux de lymphocytes B et T diminuaient drastiquement chez l’ensemble des patients (n = 135), et de manière durable pour les lymphocytes B. Par ailleurs, les taux d’Ig étaient significativement diminués (n = 44) avec une médiane sous le seuil de détection dès le cycle 5. Les données portant sur la vaccination étaient plus pauvres (n = 17 pour le pneumocoque et H. influenzae, et n = 13 pour le SARS-CoV-2), et elles étaient comparées à celles des patients vaccinés en maintenance à la suite d’une autogreffe en 1re ligne (n = 22) ou en situation R/R ayant reçu du daratumumab (n = 20) ou non (n = 11). La réponse vaccinale était significativement inférieure sous téclistamab. Finalement, 20 patients traités par téclistamab et ayant recu une substitution systématique en Ig polyvalentes ont été comparés à 32 patients ayant reçu une substitution à la suite d’une infection sévère. Le taux d’infection de grade 3 cumulé à 6 mois était significativement inférieur à la suite de la prophylaxie primaire (5,3 versus 55 % ; p = 0,001).
Commentaire. Cette étude est concordante avec les données d’infections sous téclistamab observées en vie réelle. Elle démontre des résultats solides en faveur de la substitution systématique en Ig polyvalentes dans ce contexte, bien que les effectifs soient faibles. Si les résultats observés sur les vaccinations sont intéressants, la question d’une vaccination préalable au traitement par téclistamab reste en suspens. Dans cette étude, les patients ayant une réponse immunitaire (vaccination antérieure ou infection récente aux germes concernés) étaient exclus des analyses. Il serait donc intéressant d’avoir les données de réponse vaccinale avant l’instauration des anticorps bispécifiques. Pour le moment, il semble préférable de vacciner les patients le plus tôt possible, notamment en situation de réponse.