La pancréatite aiguë (PA) est l’une des urgences digestives les plus fréquentes, représentant, en France, 18 000 hospitalisations par an. La majorité des PA évolue favorablement sous traitement symptomatique. Toutefois, entre 15 à 20 % des patients développent une forme sévère, dont la mortalité peut atteindre 20 à 30 % dans les formes nécrosantes. Une fois le diagnostic posé, les enjeux de la prise en charge sont d’évaluer la gravité de la PA afin d’orienter le patient vers le niveau de soins adapté, de coordonner une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire et de réaliser un bilan étiologique exhaustif afin de prévenir la récidive.
La lithiase biliaire et l’intoxication éthylique restent les deux causes principales de PA, représentant à elles seules plus de 70 à 80 % des cas. Cependant, on observe depuis une vingtaine d’années une augmentation des formes hypertriglycéridémiques, corrélée à une incidence accrue de l’obésité et du syndrome métabolique. Par ailleurs, le taux de PA idiopathiques a diminué de façon concomitante grâce à la généralisation de l’utilisation de l’IRM biliaire et de l’échoendoscopie, ainsi qu’à l’identification de variants génétiques pathogènes (PRSS1, SPINK1, CFTR). Cette clarification étiologique est primordiale, car elle conditionne directement la prévention des récidives.
L’évaluation précoce de la gravité de la PA est indispensable lors de la prise en charge initiale. La classification révisée d’Atlanta de 2012 constitue la référence internationale, distinguant les formes bénignes, modérément sévères et sévères, en fonction de l’existence et de la persistance d’une défaillance d’organe. L’évaluation de la gravité est avant tout clinique et comprend la recherche d’une défaillance hémodynamique, neurologique, rénale ou pulmonaire. Par la suite, la présence d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) doit être recherchée, au moment du diagnostic puis 48 heures après, à partir de critères clinicobiologiques.
Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste est l’examen de référence pour l’évaluation morphologique de la sévérité ; il doit être réalisé entre la 72e et la 96e heure après le début des symptômes et non de façon précoce afin de ne pas sous-estimer les lésions de nécrose pancréatique.
Le traitement de la PA, à la phase aiguë, est symptomatique et repose sur une hospitalisation dans un secteur de soins adapté au degré de gravité, une mise au repos digestif, une hyperhydratation adaptée, une nutrition entérale précoce dans les formes moyennement sévères à sévères, le recours à une antalgie adaptée incluant les paliers 3 ainsi qu’une anticoagulation préventive.
Dans les formes de PA nécrosante, le recours à des traitements spécifiques est nécessaire en cas d’infection de nécrose. La chirurgie ouverte a laissé place à des techniques moins invasives, intégrées dans une stratégie de step-up, associant traitement conservateur et drainage endoscopique ou percutané. Le développement de l’endoscopie interventionnelle (drainage transmural échoguidé et nécrosectomie endoscopique) a considérablement amélioré le pronostic des patients atteints de formes de PA nécrosante.
À distance de l’épisode aigu, il est indispensable de poursuivre l’enquête étiologique, notamment en cas de première PA sans cause évidente, et de coordonner la prévention des récidives : cholécystectomie rapide (idéalement au cours de la même hospitalisation en cas de PA non sévère) en cas de lithiase biliaire, sevrage accompagné en cas d’intoxication éthylique chronique, traitement hypolipémiant en cas d’hypertriglycéridémie. La surveillance à long terme doit également rechercher une insuffisance pancréatique exocrine, souvent sous-diagnostiquée, et un diabète dit “de type 3c” ou pancréatoprive.
La recherche en pancréatologie connaît actuellement un essor important. Les essais en cours explorent de nouvelles cibles thérapeutiques − modulateurs de l’inflammation, inhibiteurs de la nécrose cellulaire − ainsi que des stratégies de réhabilitation améliorée. Dans ce contexte d’évolution rapide des connaissances, la formation continue et la mise à jour régulière des pratiques sont essentielles. Les articles réunis dans ce dossier, rédigés par des experts de la discipline, permettent de faire le point sur les questions clés auxquelles le praticien est confronté dans la prise en charge de la PA.