En 2025, un groupe d’experts internationaux a publié des recommandations pour le diagnostic et le traitement des “ostéites chroniques non bactériennes de l’adulte” (chronic non-bacterial osteitis, CNO) [1]. Cet article publié dans Annals of the Rheumatic Diseases marque une étape importante dans un champ longtemps dominé par l’hétérogénéité des pratiques et la multiplicité nosologique. En proposant une terminologie et une définition, un algorithme diagnostique et une stratégie thérapeutique hiérarchisée, le groupe conduit par E.M. Winter et al. apporte un cadre attendu. Mais ce travail pose également une question centrale, presque provocatrice pour le clinicien francophone : faut-il désormais choisir entre SAPHO et CNO ?
Une clarification nécessaire
Le premier mérite de ces recommandations est de proposer une terminologie qui englobe de nombreuses entités ayant comme dénominateur commun une inflammation osseuse aseptique, chronique ou récidivante. En effet, l’existence de nombreuses appellations, comme le SAPHO (synovite, acné, pustulose palmoplantaire, hyperostose et ostéite), l’ostéomyélite sclérosante diffuse, l’ostéomyélite multifocale chronique récidivante chez l’enfant, l’arthro‑ostéite pustuleuse, etc., a pu perturber la lisibilité clinique et rendre illusoire la comparabilité des études.
En fait, le syndrome SAPHO recouvre en pratique une réalité clinique souvent incomplète : nombre de patients adultes ne présentent ni synovite patente, ni acné sévère, ni pustulose palmoplantaire, ni hyperostose diffuse. L’ostéite, souvent localisée à la paroi antérieure du thorax ou au rachis, reste le cœur du tableau.
Les CNO regroupent alors les affections avec ostéites aseptiques de la paroi thoracique antérieure et/ou du rachis ou de la mandibule et des os appendiculaires. Peuvent s’associer à ces ostéites des lésions inflammatoires articulaires périphériques, une sacro-iliite, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin et des lésions dermatologiques : acné sévère, psoriasis et pustulose palmoplantaire.
Une approche diagnostique rationnelle
Sur le plan diagnostique, les recommandations apportent un message fort et pragmatique. L’imagerie devient l’élément pivot, avec une préférence affirmée pour l’IRM. L’ouverture à d’autres modalités (TEP-TDM ou SPECT-TDM) reflète la diversité des contextes cliniques et des ressources disponibles tout en soulignant l’importance de corréler activité et lésions structurales.
Si le bilan phosphocalcique plasmatique est conseillé, la place limitée de la biopsie osseuse mérite d’être soulignée. Longtemps utilisée par défaut face à une ostéite inexpliquée, elle est ici clairement reléguée à des situations ciblées : doute diagnostique persistant, suspicion infectieuse ou néoplasique.
CNO, SAPHO et spondyloarthrites
Le groupe d’experts maintient la reconnaissance du chevauchement conceptuel entre CNO, spondyloarthrite (SpA) axiale et rhumatisme psoriasique. Plutôt que de chercher à tracer des frontières artificielles, les auteurs invitent à évaluer systématiquement les critères de ces maladies associées, non pour exclure la CNO, mais pour adapter la stratégie thérapeutique.
Cette approche pragmatique correspond à la réalité clinique : certains patients répondent mieux à une logique de SpA, d’autres relèvent clairement d’une ostéite inflammatoire isolée. La CNO devient alors non pas une catégorie fermée, mais un point d’ancrage diagnostique, autour duquel s’articulent les manifestations systémiques éventuelles… finalement, comme on le faisait déjà avec le SAPHO, en adaptant la prise en charge et la thérapeutique en fonction du phénotype
et des atteintes prédominantes, osseuses, articulaires ou cutanées.
SAPHO : un concept à abandonner ?
Le groupe d’experts propose de ne plus utiliser les noms historiques, que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant. Pour autant, faut-il enterrer le SAPHO ? La réponse mérite d’être nuancée. Le syndrome SAPHO a joué un rôle pédagogique important, notamment pour rappeler les liens entre atteinte osseuse et manifestations cutanées et articulaires. De nombreux cliniciens continuent d’identifier intuitivement des “SAPHO-like”, en particulier chez des patients présentant une pustulose palmoplantaire associée à une atteinte sternocostoclaviculaire.
Les recommandations 2025 ne nient pas ces associations, mais proposent un changement de focale : considérer ces manifestations comme des caractéristiques associées à la CNO, et non comme des critères définissant une entité distincte. Cette approche permet une plus grande souplesse clinique et évite de conditionner le diagnostic à la présence d’éléments extra-osseux parfois absents ou tardifs.
Faut-il choisir ?
Faut-il choisir entre SAPHO et CNO ? Les recommandations 2025 suggèrent que le vrai choix n’est pas tant terminologique que conceptuel. Il s’agit de passer d’une vision syndromique descriptive à une approche centrée sur l’os, l’activité inflammatoire et le retentissement structural.
Pour le clinicien, adopter le terme CNO ne signifie pas renier l’héritage SAPHO, qui fut à l’époque lui aussi un élément rassembleur, mais accepter une évolution du cadre de pensée, plus compatible avec la recherche translationnelle, les registres internationaux et, espérons-le, les essais thérapeutiques à venir.
En ce sens, les recommandations 2025 ne ferment pas un débat : elles l’organisent. Et c’est probablement là leur contribution la plus précieuse.