Dossier

Collaborer et articuler les compétences : une évidence pour le parcours de soins !

Mis en ligne le 16/05/2018

Auteurs : P. Polomeni

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Qui sont les intervenants dans la prévention et le soin en addictologie ?

Les usagers d'opiacés – et par extension tous les utilisateurs de substances psychoactives – présentent parfois des problèmes multiples à résoudre : précarité, pathologies psychiatriques, psychotraumatismes, complications somatiques, difficultés d'accès à l'insertion, etc. Les premiers professionnels au contact de ces usagers sont les médecins généralistes.

Les intervenants spécialisés exercent essentiellement dans 3 champs : professionnels de ville, milieu hospitalier et secteur médico-social (centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA] et centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues [CAARUD]). Une cartographie régionale des ressources est importante à réaliser : c'est le rôle de l'Agence régionale de santé (ARS).

Ces professionnels différents et complémentaires peuvent rarement assurer l'ensemble des actions nécessaires. Une collaboration est indispensable pour la qualité de la prise en charge et la qualité de vie des soignants. Par ailleurs, des rencontres organisées avec des patients “experts” ou des associations de patients améliorent le plus souvent le parcours de soins dans une région (“s'appuyer sur l'expertise des usagers”). Et permettre de travailler ensemble, avec une meilleure prise en compte des réalités et des besoins des usagers.

Mais les personnes ayant une addiction ne sont pas toutes dans ces situations complexes. Médecins et pharmaciens doivent aussi considérer que ces prises en charges sont à la fois nécessaires du fait des dommages potentiels, faciles à diagnostiquer et à traiter avec des protocoles thérapeutiques clairs (début d'un traitement de substitution aux opiacés, TSO) et utiles (en prévention d'une mortalité évitable) !

Pourquoi parler de coordination ?

Le cloisonnement est l'ennemi, captation ou rejet étant peu pertinents. Chaque contexte géographique, Paris et/ou sa banlieue, milieu urbain ou rural, régions du nord ou du sud de la France, DOM-TOM, possède ses ­particularités en termes d'usage de substances psycho­actives (type, mode d'utilisation, caractéristiques psychosociales des usagers), mais aussi en termes de densité du tissu médical. L'intérêt de repérer ou de construire un parcours de soins est de pouvoir proposer à chaque fois des solutions à partir des besoins et des ressources locales. Les partenaires peuvent aussi s'organiser pour intervenir plus précocément (en prévention), et pour suivre en aval les patients (dans une réinsertion, par exemple). Intégrer, mettre en réseau, coordonner et collaborer représentent une “science du partenariat”.

Travailler ensemble est-il une question de personnes ? Un système utile et “économique” doit pouvoir être adopté par tous.

Réfléchir au concept de “patient traceur” ?

En addictologie, la personne est acteur, avançant dans le soin accompagnée au fur et à mesure, répondant à “se soigner de quoi et comment”. Il ne s'agit pas de passer le relais, mais de co-construire. Un “patient traceur” est la visualisation du parcours d'un usager depuis sa première consultation. Des professionnels se rencontrent et “imaginent” le circuit de ce patient, circuit théorique, ayant vocation à devenir réel, débouchant sur une amélioration ou la mise en œuvre de la prise en charge.

Que penser aujourd'hui des réseaux ville-hôpital ?

Au début des années 2000, 750 réseaux de santé étaient répartis sur tout le territoire, œuvrant pour améliorer la coordination des soins des patients entre les divers acteurs de l'hôpital, de “la ville”, du secteur médico-social. Ils étaient divisés en réseaux “ouverts” – qui acceptaient tous les professionnel de santé et les usagers remplissant des conditions simples d'éthique – et “fermés”.

Aujourd'hui, la plupart d'entre eux sont fermés, souffrant d'une certaine complexité administrative et des difficultés à recruter des professionnels dans une structure ressentie comme lourde. Il est nécessaire de recenser l'existant et les modalités de fonctionnement, en projetant de diffuser ce qui fonctionne encore.

Un état des lieux pour un nouveau dynamisme

Dans le champ des addictions, le parcours est volontiers “ville-hôpital”, donnant une place privilégiée aux professionnels libéraux. Les médecins généralistes sont un recours central pour les usagers et leurs familles : rôle de soin ou d'orientation de l'usager, soutien de sa famille, co-thérapie et prise en charge, prévention par une information ciblée auprès des plus jeunes. Par ailleurs, un pourcentage important de patients n'a pas de médecin traitant et cette coordination permet aussi de recréer ce lien de proximité, de faire sortir l'usage de drogues d'un circuit “d'exception”. Mieux chacun trouve sa place dans le dispositif, mieux le système fonctionne. Cependant, l'équilibre est éphémère, toujours remis en question par la complexité, voire la violence, des situations rencontrées.

Comment et avec qui partager des difficultés de prescription et de suivi ? Doit-on identifier des procédures de soin par produit ?

Ces éléments théoriques doivent se “vivre” de façon pratique. Nous proposons 4 axes de travail susceptibles de produire une coordination :

Opiacés et TSO

Un contrat solide, transparent et ouvert, s'élabore entre le médecin, le pharmacien, le patient. Solide car le médecin et le pharmacien tiendront le même discours vis-à-vis du patient (rendez‑vous, rythme de délivrance, etc.) et que l'on aura anticipé les différentes situations (vacances, sous-­dosages, etc.). Transparent car le pharmacien s'engagera à exercer un suivi des prescriptions du médecin et à entrer en contact avec ce dernier si des prescriptions annexes apparaissent (codéine, prescription parallèle par d'autres confrères) : de nombreuses difficultés peuvent être résolues par un contact téléphonique. Ouvert, car permettant à un travailleur social, un psychologue (microstructures), un CSAPA, l'hôpital au autres d'intervenir à des moments-clés du parcours de l'usager.

Suivi au long cours de l'addiction à l'alcool

L'évolution des concepts et des médicaments récents justifie une coordination avec partage d'informations pour “avancer ensemble”. Ces liens protègent les soignants contre les désillusions, l'épuisement de suivis sans fin, en permettant un accompagnement des professionnels entre eux (échanges, transmission, réorientation). Les aspects médicaux (un sevrage à l'hôpital ?), sociaux (une ”post-cure” ou un hébergement ?) sont construits ensemble.

Prise en charge des usages de cocaïne et de NSP

Ces consommations passent souvent inaperçues, chez des jeunes ou des personnes bien intégrées, malgré la diffusion des informations et des alertes. Les collaborations entre CAARUD et services des urgences sont au cœur de ce travail dont peuvent bénéficier tous les soignants d'un secteur. Les outils de prise en charge sont disponibles sur les “portails” informatiques et les expériences des uns et des autres dans une même ville s'échangent.

Repérage et conduite à tenir face au mésusage de médicaments

Les médecins généralistes sont souvent prescripteurs de médicaments susceptibles d'être détournés ou mésusés : à savoir les antalgiques opiacés et les benzodiazépines. Les médecins sont souvent assez isolés sur cette question (un face-à-face “trop” régulier avec un patient algique, anxieux et demandeur), mais des outils et des orientations existent. La connaissance des problèmes sur un secteur donné est une priorité, associant les urgences, les pharmaciens, les médecins et la pharmacovigilance. Des moyens, comme l'Opioid Risk Tool (ORT) et le Prescription Opioid Misuse Index (POMI), peuvent ensuite être promus, de même qu'une fiche d'information réalisée à l'aide des CSAPA locaux et la distribution de naloxone.

Qu'est ce qu'une “culture commune” ? Y a-t-il des données scientifiques solides permettant une aide en pratique ?

La culture commune dans le champ des addictions est un partage des théories et des enjeux, qui évolue à l'heure actuelle rapidement, débouchant parfois sur des “changements de paradigmes”. La cohérence des discours et des analyses renforce le parcours de soins. De plus, ces réflexions permettent un étayage mutuel, corrigeant certaines hésitations, des prescriptions “suboptimales”, voire un engagement “toxique”. La gestion de ces 2 aspects représente un bénéfice majeur d'une coordination. Ainsi, le “sevrage à plusieurs, les traitements à plusieurs” sont importants. Les traitements de substitution ont permis une requalification professionnelle des médecins généralistes mais si elle ne s'appuie pas sur un développement de la formation, la prise en charge des usagers abusifs ou dépendants ne reposera que sur l'impli­cation de quelques-uns. Il y aura alors une tendance aux micro-réseaux et une nouvelle stigmatisation des usagers. Sous cette expression “à plusieurs”, doit donc s'entendre une prise en charge “anti-solitude” permettant de lutter contre l'inquiétude liée à cette dernière. L'alliance avec l'usager, une prise de décision collective, sont les garants d'une qualité des soins et de la qualité de vie des soignants. De façon plus évidente, certaines situations (maladies infectieuses dont hépatite C et VIH, cancer, etc.) nécessitent l'intervention des spécialistes avec RCP. Les populations migrantes ou les problèmes de logement appellent des réponses coordonnées avec le secteur social.

Comment et pourquoi travailler ensemble dans les addictions, alors que nos pratiques et nos statuts sont différents et nos plannings surchargés par des pathologies plus fréquentes ?

Lorsque l'on évoque des différences d'intervention liées aux soignants, on se doit d'interroger les représentations que ces différents professionnels ont de l'addiction et des personnes dépendantes. Leur ressenti n'est pas toujours perceptible, même pas par eux-mêmes, du fait de la présence de refoulements, de honte, ne leur permettant pas d'avoir accès aux déterminants de leurs actions, réticences, abstention ou passion. De fait, face à des “guidelines” précises et régulièrement rappelées, les soignants ne s'emparent que de ce qui “résonne” en eux de façon positive, ce que certains auteurs ont nommés “mindlines” (les émotions plus fortes que les normes). Les groupes d'analyse de pratiques, spontanés (entre professionnels voisins confrontés à des difficultés communes) ou organisés dans le cadre d'une formation continue, aident chacun à se positionner face à des patients parfois difficiles (échec, violence, etc.) et à articuler les interventions des uns et des autres en toute cohérence. De façon plus simple, des orientations expliquées et ciblées protègent un professionnel à certains moments et lui permettent de rester opérationnel pour d'autres situations.

Conclusion : qui coordonne et comment ?

Ces collaborations “évidentes” présentent des forces et des faiblesses et doivent être régulièrement soumises à une auto-évaluation.

L'organisation d'un parcours de soins répond habituellement aux exigences suivantes :

  • la pertinence : un lien fort et continu existe entre les objectifs initiaux et les besoins vécus, ressentis, objectivés de la population
  • la cohérence entre les différents acteurs du réseau (organisation, contenu des échanges, etc.) est prouvée
  • l'efficacité : il existe un lien entre objectifs et résultats.
  • la répercussion : la coordination a permis une transformation des acteurs et de l'environnement.
  • L'action n'est pas ponctuelle. Elle est continue, s'effectue en sécurité et dans un cadre éthique.

Une collaboration identifiée et vivante constitue une réponse simple permettant un gain de temps pour chacun et une meilleure qualité de soins. Elle doit être assurée le plus souvent de façon très locale par une structure publique (équipes de liaisons et de soins en addictologie [ELSA] ou CSAPA), sauf si l'ARS a pu financer un poste de coordinateur (exemple des plateformes territoriales d'appui).

Ce temps – lorsqu'il n'est pas rémunéré – doit apparaître dans les rapports d'activité sous forme de conventions.

Autour des opiacés, de l'alcool et des autres addictions, autour des pathologies mixtes dans le contexte actuel, bénéfique pour les patients et facilitant pour nous-même, “l'agir ensemble” s'impose et sera renforcé par les risques de déficit en professionnels.

Liens d'interêts

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Indivior et Gilead sans rapport avec l’article.

auteur
Dr Pierre POLOMENI
Dr Pierre POLOMENI

Médecin
Psychiatrie
Hôpitaux universitaires Paris-Seine-Saint-Denis, AP-HP, Sevran
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Addictologie,
Psychiatrie
thématique(s)
Toxicomanie
Mots-clés