Transplantation hépatique pour hépatite fulminante
- Les principales indications de transplantation hépatique en super-urgence sont les hépatites fulminantes, les non-fonctions primaires du greffon et les thromboses artérielles précoces. Les patients présentant une hépatite aiguë sévère ou fulminante doivent être transférés rapidement vers un centre de transplantation hépatique. Les critères de transplantation hépatique les plus utilisés dans le monde sont ceux du King's College et ceux de Clichy-Villejuif. La cause la plus fréquente d'hépatite fulminante est l'intoxication au paracétamol, volontaire ou non. Les dysfonctions ou défaillances multiviscérales, le sepsis, l'hypertension intracrânienne sont les principales complications et causes de mortalité des hépatites fulminantes. La survie après transplantation à 1 et 3 ans est respectivement de 81 % et 77 %.
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Transplantation hépatique pour hépatite fulminante - Figure 1
Figure 1. Prise en charge des patients présentant une hépatite fulminante.
Transplantation hépatique pour hépatite fulminante - Figure 2
Figure 2. Survie des patients présentant une hépatite fulminante en Europe (d’après l’European Liver Transplant Registry, ELTR) [12].
Tableau I. Évolution du nombre de patients (adultes) inscrits sur liste d’attente pour une transplantation en super-urgence entre 2018 et 2021 (données de l’Agence de la biomédecine).
SU : super-urgence ; HF : hépatite fulminante ; ReTH : retransplantation hépatique.
1 Dont 6 sortis de liste pour aggravation et considérés comme décédés ; 2 Dont 2 sortis de liste pour aggravation et considérés comme décédés ; 3 Dont 1 sorti de liste pour aggravation et considéré comme décédé ; 4 Dont 2 sortis de liste pour aggravation et considérés comme décédés.
| Nombre de patients inscrits en SU (HF et ReTH) |
Nombre total de TH en SU (HF et ReTH) |
Nombre de patients inscrits en SU pour HF |
Nombre de TH pour HF (%) |
Nombre de patients inscrits en SU pour ReTH |
Nombre de TH pour ReTH (%) |
Décès sur liste d’attente (HF et ReTH) (%) |
Patients sortis de liste pour amélioration (%) |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2018 | 140 | 108 (77) | 100 | 73 (73) | 40 | 35 (87,5) | 191 (13,5) | 13 (9) |
| 2019 | 137 | 102 (75) | 99 | 77 (78) | 38 | 25 (66) | 142 (10) | 15 (11) |
| 2020 | 132 | 98 (74) | 93 | 69 (74) | 39 | 29 (74) | 163 (12) | 17 (13) |
| 2021 | 104 | 71 (70) | 73 | 52 (71) | 31 | 19 (61) | 194 (18) | 12 (12) |
SU : super-urgence ; HF : hépatite fulminante ; ReTH : retransplantation hépatique.
1 Dont 6 sortis de liste pour aggravation et considérés comme décédés ; 2 Dont 2 sortis de liste pour aggravation et considérés comme décédés ; 3 Dont 1 sorti de liste pour aggravation et considéré comme décédé ; 4 Dont 2 sortis de liste pour aggravation et considérés comme décédés.
Tableau II. Causes des hépatites fulminantes en France (chez l’adulte et l’enfant) entre 2018 et 2021 (n = 365) (données de l’Agence de la biomédecine).
| Causes des hépatites fulminantes | n (%) |
|---|---|
| Paracétamol | 93 (25) |
| Non paracétamol | 160 (44) |
| Virale – Virus hépatite A – Virus hépatite B – Virus hépatite E – Virus varicelle zona – Virus herpès simplex |
64 5 49 6 1 3 |
| Médicaments autres que le paracétamol | 12 |
| Toxique : champignons | 10 |
| Toxique : autre | 7 |
| Hépatite auto-immune | 8 |
| Autres causes | 50 |
| Maladie de Wilson | 8 |
| Nécrose ischémique des voies biliaires | 1 |
| Indéterminées | 112 (31) |
Tableau III. Critères de transfert d’une insuffisance hépatique aiguë sévère ou d’une hépatite fulminante vers un centre de transplantation hépatique.
| Hépatite fulminante liée au paracétamol – pH artériel < 7,30 ou HCO3– < 18 – INR > 3 à J2 ou INR > 4 après J2 – Oligurie et/ou augmentation de la créatinine – Altération de la conscience – Hypoglycémie – Augmentation des lactates malgré le remplissage vasculaire |
|---|
| HF fulminante non liée au paracétamol – pH artériel < 7,3 ou HCO3– < 18 – INR > 1,8 – Oligurie ou insuffisance rénale ou Na < 130 mmol/L – Encéphalopathie hépatique, hypoglycémie ou acidose métabolique – Bilirubine > 300 µmol/L – Diminution de la taille du foie |
Tableau IV. Critères de transplantation hépatique.
| Critères de Clichy-Beaujon | |||
|---|---|---|---|
| Confusion ou coma (encéphalopathie hépatique de grade 3 ou 4) et – facteur V < 20 % si âge < 30 ans ou – facteur V < 30 % si âge > 30 ans |
|||
| Critères du King’s College Hospital (KCH) | |||
| – Hépatite fulminante liée au paracétamol pH artériel < 7,3 après remplissage ou les critères suivants : – encéphalopathie hépatique > grade 3 – créatinine > 300 µmol/L – INR > 6,5 – Hépatite fulminante non liée au paracétamol INR > 6,5 ou 3 des critères suivants : – étiologie de mauvais pronostic : hépatite non A non B, hépatite médicamenteuse – âge < 10 ans ou > 40 ans – délai ictère-encéphalopathie > 7 jours – bilirubine > 300 µmol/L – INR > 3,5 |
|||
| Modèle dynamique de prédiction de la survie des patients présentant une hépatite fulminante au paracétamol | |||
| 7 variables : | |||
| J1 : | – âge – défaillance cardiaque – score de Glasgow – pH artériel – créatinine – INR – lactate artériel |
J2 : | – lactate artériel le plus bas – INR le plus bas |
| Critères pour intoxication aux champignons (amanite phalloïde) | |||
| – Critères pronostiques de Ganzert (valeur prédictive > critères du KCH) : TP < 25 % et créatinine > 106 µmol/L de J3 à J10 après ingestion (survenue tardive de l’encéphalopathie hépatique) – Critères pronostiques “d’Escudié” (valeur prédictive > critères du KCH) : – délai diarrhée et ingestion < 8 h – TP < 10 % (INR > 6), J4 et après J4 après ingestion (l’encéphalopathie hépatique n’est pas obligatoire afin de décider de la TH) |
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