Rétrospective et Perspective

Psycho-oncologie : quelles avancées en 2017 et quelles perspectives ?

Mis en ligne le 20/04/2018

Mis à jour le 26/04/2018

Auteurs : S. Dolbeault, S. Dauchy

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L'introduction dans la prise en charge des patients des données subjectives de qualité, les PRO, constitue désormais l'objectif principal de nombreuses études. Le suivi en temps réel et la réponse rapide aux besoins exprimés par le patient sont assortis d'un impact significatif en termes d'amélioration de la qualité de vie, mais aussi, dans une étude pionnière, en termes de survie. Des modèles d'intervention non médicamenteuse se développent pour répondre au stress et à l'anxiété chez les patients en cours de traitement, et en particulier la peur de la récidive chez ceux en rémission, ce que démontre une belle étude randomisée australienne. Les études sur la communication médecin-patient confirment l'intensité des scores de burn-out dans la population des oncologues et la nécessité de modèles d'intervention pour les soutenir dans leur métier, si engageant à titre personnel. L'olanzapine, initialement utilisée en psychiatrie, est intégrée dans l'arsenal thérapeutique des nausées vomissements chimio-induits, mais reste une prescription hors AMM et ne devant cependant pas être banalisée.

La psycho-oncologie, une des applications de la multidisciplinarité en cancérologie, recouvre un large champ allant de l'adaptation psychologique du patient et de ses proches ou des symptômes psychopathologiques générés par la maladie et les traitements, à la communication soignant-soigné, en passant par les déterminants de l'observance thérapeutique ou de l'alliance thérapeutique. Les nouveautés 2017 en psycho-oncologie se situent tout autant dans le registre de la meilleure prise en compte des aspects psychosociaux dans les soins que dans l'amélioration des soins psychiques eux-mêmes.

Désormais intégrée comme une dimension incontour­nable des soins de support et de la prise en charge globale et coordonnée des patients atteints d'un cancer, la psycho-oncologie clinique se déploie de plus en plus, et les travaux de recherche dans ce champ se développent, en France comme dans de nombreux pays, s'ouvrant à différentes cultures, et n'est plus exclusivement issue du monde anglo-saxon, comme cela fut longtemps le cas. Cet article aborde quelques thèmes d'intérêt mis en valeur lors des grands congrès de 2017, qu'il s'agisse du congrès américain en oncologie clinique – au cours duquel 3 thèmes ont été présentés en plénière, une première ! –, de l'ESMO, ou du congrès international de psycho-oncologie (IPOS) de Berlin.

Recours aux Patient-Reported Outcomes (PRO)

Dans la lignée des travaux sur l'impact du recueil de la qualité de vie en pratique clinique, depuis la publication en 2004 de G. Velikova dans le Journal of Clinical Oncology (1), l'importance de l'évaluation de leur état de santé par les patients eux-mêmes se confirme, avec un nombre de publications ­croissantes dans lesquelles le PRO constitue l'objectif principal, souvent en association avec l'hétéro-évaluation par le médecin de la toxicité des traitements prescrits. Lors du dernier congrès de Chicago, l'équipe américaine de E. Basch et al. (2) a présenté l'impact du recours aux PRO dans un essai clinique mené sur 76 patients atteints d'un cancer métastatique, au moyen d'une application, le Symptom Tracking and Reporting, qui permet aux patients de prévenir un soignant de l'émergence de divers symptômes en temps réel afin qu'une réponse appropriée puisse être apportée. Cette étude montre l'impact sur la survie en faveur des patients du groupe expérimental, avec une différence significative de 5 mois par rapport aux patients ayant suivi la trajectoire de soins usuelle. L'étude montre aussi une amélioration significative de la qualité de vie des patients dans le bras expérimental.

Le recours à des outils Web (3), qui permettent de transmettre des données cliniques en temps réel, à la condition toutefois que celles-ci soient exploitées par l'équipe chargée de les recueillir, fait l'objet de nombreuses publications : utilisation des applications mobiles, téléphone, Internet ; ces moyens s'avèrent prometteurs en termes d'amélioration de la qualité des soins globale, par une meilleure prise en compte des symptômes et une plus grande réactivité de réponse aux problèmes émergents des patients, évitant ainsi l'installation de problèmes somatiques plus graves.

Soins de support précoces

Plus globalement, il est intéressant de souligner le nombre croissant de publications prônant le “early supportive care”, qui inclut la psycho-­oncologie. Après le premier travail réalisé par J.S. Temel en 2010 (4), qui montrait un effet significatif sur la survie globale (SG) du fait d'une prise en charge précoce et anticipée des besoins en soins de support chez des patients atteints d'un cancer du poumon métastatique, et d'autres travaux ayant évalué les conséquences de cette approche (5), la méta-­analyse Cochrane 2017 (6), reprenant les résultats de 7 essais randomisés de prise en charge palliative précoce, vient nuancer l'enthou­siasme des premières publications : les auteurs concluent en effet que, si ce type de prise en charge améliore significativement la qualité de vie liée à la santé (avec un effet de taille et une réduction symptomatique modérée), il n'est retrouvé aucune différence significative en termes de SG. Les travaux doivent donc se poursuivre dans ce champ.

Développement des approches non médicamenteuses et gestion de la peur de la récidive

Le dernier congrès IPOS présentait un grand nombre de sessions reflétant la quantité de travaux dans le champ des approches non médicamenteuses, et l'évaluation du recours à leurs différentes déclinaisons (comme la relaxation, l'hypnose et la méditation de pleine conscience) pour aider les patients confrontés à divers symptômes psychiques, à l'exemple de l'essai randomisé mené par C.A. Lengacher et al. chez des femmes en rémission d'un cancer du sein (7).

Outre la mise en évidence de l'impact positif de ces approches non médicamenteuses sur différentes dimensions de qualité de vie, sans caractère délétère associé, soulignons l'objectif de redonner à nos patients un sentiment de contrôle et la possibilité d'agir directement sur certains de leurs ­symptômes physiques et psychiques ; cela constitue une ressource non négligeable en réponse à la réticence fréquente de patients présentant des symptômes anxieux d'intensité modérée à moyenne, non structurés sur le monde du trouble anxieux généralisé, à envisager le recours à un psychotrope. De fait, nombreux sont les patients qui évoquent leur crainte d'une prescription médicamenteuse, mettant en avant la polymédication déjà à l'œuvre du fait des traitements du cancer, leur peur d'effets indésirables supplémentaires, celle d'une dépendance et aussi le désir de “s'en sortir par eux-mêmes”.

Mieux gérer la peur de la récidive : des modèles d'intervention

Une autre plénière du congrès de Chicago était portée par l'équipe australienne de P. Butow (8). Celle-ci a montré l'efficacité d'un modèle d'inter­vention visant à réduire la peur de la récidive, le programme Conquer Fear, lors d'un essai randomisé de phase II. De fait, selon les études, ce syndrome concernerait plus de 50 % de l'ensemble des patients en rémission d'un cancer et jusqu'à 70 % des femmes touchées à un jeune âge par un cancer du sein. D'intensité modérée à élevée, ce syndrome est susceptible d'altérer diverses dimensions de la qualité de vie : détresse psychique élevée, impact négatif sur les relations professionnelles et sociales, difficulté à réaliser les examens de surveillance, mais aussi à établir de nouveaux repères vitaux au décours de l'expérience de la maladie. Ce programme d'inspiration cognitivo-comportementale a porté sur 222 patients en post-traitement (2 mois à 5 ans) d'un cancer du sein, colorectal ou d'un mélanome, présentant un niveau élevé de peur de la récidive. L'essai a comparé le programme expérimental à un programme de relaxation (10 séances individuelles intégrant relaxation, méditation et visualisation) ; les patients des 2 groupes devaient poursuivre les exercices acquis à leur domicile entre chaque séance. Le programme Conquer Fear consistait, quant à lui, en une série de 10 séances individuelles de 60 à 90 minutes, centrées sur différents aspects de la peur de la récidive : apprendre à accepter ­l'incertitude liée à l'antécédent de cancer, acquérir des stratégies de gestion de l'anxiété, retrouver un sentiment de contrôle sur certains aspects du quotidien sur lesquels le patient peut avoir prise, l'aider à clarifier ses objectifs vitaux, mettre au point un comportement de surveillance approprié. L'étude, randomisée, met en évidence une différence significative en termes d'anxiété générale, de détresse spécifique liée au cancer et de qualité de vie globale, au décours immédiat du programme, et qui se maintient à 3 et 6 mois.

Les auteurs reconnaissent cependant les importants moyens nécessaires dédiés à ce programme individuel, que ce soit en temps et en thérapeutes, et la nécessité de tester d'autres formats de prise en charge (groupe, téléphone, Internet), ou alors de moduler l'intensité des programmes selon la sévérité du syndrome, sur un schéma de “stepped care model” devenu familier aux psycho-oncologues.

Neuroleptiques et prise en charge des nausées et vomissements en oncologie

L'année 2017 a vu se renforcer la place de l'olanzapine dans l'arsenal thérapeutique des soins de support, par son efficacité contre les nausées et vomissements chimio-induits (NVCI), qui est venue compléter l'indi­cation dans le traitement du delirium. L'olanzapine est un antipsychotique de seconde génération, inhibiteur des récepteurs à la dopamine (D1, D2, D3, D4), à la sérotonine (5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3, 5-HT6), ainsi que des récepteurs α-1 adrénergiques, histaminiques H1, et muscariniques (9). C'est sa capacité inhibitrice sur les récepteurs de type 5-HT3 qui explique sa potentielle efficacité pour la prévention et le traitement des NVCI. Malgré de nombreux essais randomisés contrôlés en sa faveur dans les années précédentes, ce n'est que depuis 2017 que l'olanzapine est recommandée par ­l'Association américaine en oncologie clinique pour la prévention des NVCI chez les patients recevant des chimiothérapies à haute dose, en adjonction à une combinaison comportant un antagoniste NK1, un antagoniste 5-HT3 et de la dexaméthasone. La même quadrithérapie est aujourd'hui recommandée pour les patients recevant de ­l'anthracycline et du ­cyclophosphamide. ­L'olanzapine est également indiquée dans le traitement des NVCI résistants, lorsqu'elle n'était pas déjà utilisée en prévention. Rappelons que pour cette Association comme pour l'ESMO et la MASCC (10), l'olanzapine ne devrait pas être utilisée en première intention dans les chimiothérapies peu ou moyennement émétisantes (11). Sa facilité d'utilisation, son faible risque d'effets indésirables à court terme (en dehors de la sédation) et son effet anxiolytique pourraient en effet inciter à une prescription plus large. ­Rappelons cependant que cette prescription est hors autorisation de mise sur le marché (AMM) en France : l'olanzapine, qui est indiquée dans le traitement de la schizophrénie et des épisodes maniaques, a été ­initialement évaluée dans une prescription continue chez les patients atteints de troubles mentaux sévères et n'est pas dépourvue de potentielles toxicités (effets essentiellement métaboliques avec notamment des troubles de l'équilibre glycémique). Son coût reste par ailleurs élevé. Sur ce point, les auteurs ont souligné qu'une dose de 5 mg pourrait être aussi ­efficace qu'une dose de 10 mg, constituant une bonne façon de réduire les coûts (12).

Communication médecin-patient et burn-out des oncologues

Le développement des communications “skills training” et les données d'évaluation de leur impact permettent de mieux comprendre la participation des caractéristiques personnelles des oncologues et des médecins dans leur réalisation. Deux études ont retenu notre attention.

  • Une équipe britannique a mené une méta-­analyse (13) visant à déterminer le degré de souffrance des oncologues (n = 4 876 oncologues, toutes disciplines confondues). Malgré les difficultés méthodologiques liées à la diversité des outils de mesure, les chiffres sont accablants : 32 % ont un niveau élevé de burn-out (± IC95 : 28-36) et 27 %, une comorbidité psychiatrique (± IC95 : 23-32). Quarante-deux à 69 % se sentent stressés au travail, et jusqu'à 30 % ont une consommation d'alcool à risque. Plus de 12 % présentent des scores de dépression élevés, et jusqu'à 20 % des jeunes médecins prennent des hypnotiques. Les auteurs concluent à l'urgence d'une réflexion en profondeur sur l'organisation du travail et à la nécessité de mettre en place des dispositifs de soutien, tels que le partage d'expériences au sein de groupes de parole élaborés pour une population médicale qui garde trop souvent le silence sur sa propre souffrance.
  • La seconde étude est une des illustrations de l'intri­cation de cette souffrance avec la communication soignant-soigné, notamment en situation de cancer métastatique avancé (14). Cette étude israélienne, menée auprès de 80 oncologues, met en évidence l'importance du stress dit “vicariant”, c'est-à-dire l'impact traumatique résultant chez les ­médecins de la confrontation itérative à la souffrance des patients. Cette donnée, connue, coexiste souvent avec d'importants scores de satisfaction professionnelle. L'apport de cette étude concerne le lien entre ce niveau de stress vicariant et la qualité des ­stratégies de communication utilisées avec les patients : plus le médecin est en difficulté dans sa confron­tation à la souffrance du patient, plus il a tendance à éviter la communication avec celui-ci.

Par ailleurs, une étude, réalisée par Y. Libert et l'équipe de D. Razavi à Bruxelles (15), est actuellement en cours d'analyse. Elle a pour objectif d'évaluer l'efficacité d'un programme de formation à la communication pour aider les cliniciens à affronter les situations d'incertitude thérapeutique dans la relation avec leurs patients. L'importance de ces enjeux liés à la communication a incité la Société française de psycho-­oncologie (SFPO) à y consacrer son 34e congrès annuel, qui s'est tenu à Paris en novembre dernier. Le premier numéro 2018 de la revue francophone Psycho-Oncologie reprendra les meilleurs textes de ce congrès.

Quelques actualités

Élaboration d'un référentiel psycho-oncologie utile aux oncologues 

En France, nous sommes fiers de pouvoir annoncer la parution d'un référentiel de bonnes pratiques pour le repérage et l'adressage des besoins psychiques de nos patients atteints d'un cancer, rédigé par ­l'Institut national du cancer (INCa) avec la collaboration de plusieurs membres de la SFPO, accessible sur les sites de l'INCa et de la SFPO (16, 17). Il s'agit d'un travail collaboratif associant divers professionnels et des représentants des patients, décrivant les modalités de repérage des difficultés psychiques de nos patients et les modalités de réponse à la détresse exprimée, allant de la réponse de première intention donnée par l'équipe jusqu'à l'adressage vers les experts, psychologues ou psychiatres travaillant en oncologie. Outre les aspects organisationnels qui constituent un prérequis indispensable à la qualité de la prise en charge des besoins psychiques de nos patients, ce référentiel met en évidence l'importance de la formation des soignants et de la collaboration entre les différents professionnels.

Proposition d'un guide utile à la structuration de l'offre de soin psychique

Signalons la publication de notre article “Psycho-­oncologie”, rédigé avec la participation de A. Brédart, paru dans l'ouvrage collectif Psychiatrie de liaison (16). Le texte décrit les spécificités de la clinique psycho-­oncologique et ses caractéristiques organisationnelles dans le lien avec les oncologues. Il peut constituer un guide utile à la structuration de l'offre de soins psychiques en cancérologie.

Conclusion

Le monde bouge, y compris en psycho-oncologie, qui se doit d'intégrer les nouvelles approches en tenant compte des changements profonds observés dans l'univers de la cancérologie. À l'heure où les innovations en matière de recherche bouleversent les modalités de prise en charge et font bouger de nombreuses lignes eu égard aux traitements usuels, où les patients prennent une place croissante dans nos modèles de soins, avec notamment l'avènement des patients experts, les développements de la recherche en psycho-oncologie deviennent plus nécessaires que jamais.

Cette année et pour les 5 ans à venir, la recherche en sciences humaines et sociales, en premier lieu la psycho-oncologie, pourrait être mise à l'honneur par l'obtention de la labellisation de sites de recherche intégrée sur le cancer (SIRIC) d'un certain nombre d'établissements de soins oncologiques, la dimension “sciences humaines et sociales” en constituant désormais un paramètre incontournable. Rendez-vous en 2018 !■



Hommage à 2 grandes dames de la psycho-oncologie disparues en fin d'année 2017

Nicole Alby, une des psychologues pionnières de la psycho-oncologie française aux côtés d'Andrée Lehmann. Fondatrice d'Europa Donna, elle a consacré sa longue carrière de psychologue clinicienne aux patients soignés en onco-hématologie à l'hôpital Saint-Louis. La force de son engagement professionnel ne s'est jamais tarie, pas plus que la vivacité et la pertinence de son regard critique et toujours constructif. La qualité de l'intégration de la psycho-oncologie dans la communauté oncologique française a débuté il y a plusieurs dizaines d'années grâce à l'énergie et au charisme de personnalités comme celle de Nicole, et nous lui en sommes profondément reconnaissants.

Jimmie C. Holland, grande figure de la psycho-oncologie internationale. Professeur de psychiatrie à l'université Cornell Tech de New York, chef du premier département de psychiatrie au service des patients atteints de cancer au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, elle a créé la Société internationale de psycho-oncologie (IPOS) ainsi que le Journal Psycho-Oncology. À l'initiative de multiples programmes de formation nationaux puis internationaux, son service a constitué un extraordinaire lieu d'accueil pour des centaines de médecins, psychiatres, oncologues, internistes, médecins de la douleur et de soins palliatifs, et des psychologues du monde entier, désireux de se former à la psycho-oncologie clinique ou encore à la recherche en psycho-oncologie. Les nombreux travaux qu'elle a portés, initiés puis encouragés ont donné sa légitimité à la prise en compte de la détresse et des besoins psychiques des patients atteints d'un cancer et de leurs proches mais aussi à l'efficacité du mode de travail collaboratif entre les différentes communautés de professionnels du soin, somatique et psychique, constituant un précieux héritage pour tous.

Références

1. Velikova G, Booth L, Smith AB et al. Measuring quality of life in routine oncology practice improves communication and patient well-being: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2004;22(4):714-24.

2. Basch E, Deal AM, Dueck AC et al. Overall survival results of a trial assessing patient-­reported outcomes for symptom monitoring during routine cancer treatment. JAMA 2017;318(2):197-8.

3. Corbett T, Singh K, Payne L et al. Understanding acceptability of and engagement with web-based interventions aiming to improve quality of life in cancer survivors: a synthesis of current research. Psycho­oncology 2018;27(1):22-33.

4. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363(8): 733-42.

5. Ferrell BR, Temel JS, Temin S et al. Integration of palliative care into standard oncology care: american society of clinical oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2017;35(1):96-112.

6. Haun MW, Estel S, Rücker G et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD011129.

7. Lengacher CA, Reich RR, Paterson CL et al. Examination of broad symptom improvement resulting from mindfulness-based stress reduction in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2016;34(24):2827-34.

8. Butow PN, Turner J, Gilchrist J et al. Randomized trial of conquer fear: a novel, theoretically based psychosocial intervention for fear of cancer recurrence. J Clin Oncol 2017;35(36):4066-77.

9. Chiu L, Chow R, Popovic M et al. Efficacy of olanzapine for the prophylaxis and rescue of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a systematic review and meta-analysis. Supp Care Cancer 2016;24(5):2381-92.

10. Jordan K, Chan A, Gralla RJ et al. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommendations: emetic risk classification and evaluation of the emetogenicity of antineoplastic agents. Supportive Care in Cancer 2017;25(1):271-75.

11. Hesketh PJ, Kris MG, Basch E et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2017;35(28):3240-61.

12. Yang T, Liu Q, Lu M et al. Efficacy of olanzapine for the prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a metaanalysis. Br J of Clin Pharmaco 2017;83(7):1369-79.

13. Medisauskaite A, Kamau C. Prevalence of oncologists in distress: systematic review and meta-analysis. Psycho­oncology 2017;26(11):1732-40.

14. Granek L, Nakash O, Cohen M et al. Oncologists’ communication about end of life: the relationship among secondary traumatic stress, compassion satisfaction, and approach and avoidance communication. Psycho-oncology 2017;26(11):1980-6.

15. Libert Y, Peternelj L, Bragard I et al. Communication about uncertainty and hope: a randomized controlled trial assessing the efficacy of a communication skills training program for physicians caring for cancer patients. BMC Cancer 2017;17(1):476.

16. Institut national du cancer (INCa). Repérage et traitement précoce de la souffrance psychique des patients atteints de cancer. Recommandations et référentiels. Avis d’experts, INCa, janvier 2018.

17. Dauchy S, Brédart A, Dolbeault S. La psycho-oncologie et La liaison en cancérologie. In: Lemogne C, Cole P, Consoli S, Limosin F, dir. Psychiatrie de liaison. Paris: Lavoisier;2018.

Liens d'interêts

S. Dolbeault et S. Dauchy déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Sylvie DOLBEAULT

Médecin, Psychiatrie, Institut Curie, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Sarah DAUCHY

Médecin, Psychiatrie, Gustave-Roussy Cancer Campus, Villejuif, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Oncologie générale,
Oncologie psychiatrie
Mots-clés