Grand Prix Antibiotiques 2018 – 1er lauréat – Conséquence grave de la rupture du stock de doxycycline : anévrysmes aortiques compliquant une pneumopathie aiguë communautaire à Coxiella burnetii
- Nous rapportons ici le cas d'un patient vivant en Guyane ayant présenté des anévrysmes aortiques multiples liés à une infection vasculaire persistante focalisée à Coxiella burnetii. Ce tableau faisait suite à une pneumopathie due au même germe survenue 8 mois plus tôt et traitée par macrolides, faute de doxycycline.
Un patient de 58 ans sans antécédent notable, consulte à l'hôpital de Cayenne pour douleurs thoraciques fébriles évoluant depuis 6 jours (J6) [tableau]. Un foyer de crépitants est entendu en base droite et le bilan biologique retrouve des leucocytes à 10,4 g/l et une CRP à 308 mg/l. Un diagnostic de pneumopathie aiguë communautaire (PAC) est posé grâce à l'auscultation et la radiographie (figure 1), et un traitement initié par amoxicilline 3 g/j pendant 5 jours, remplacé par la lévofloxacine 500 mg/j pendant 5 jours devant l'apparition d'un hoquet attribué à l'amoxicilline. Pour couvrir Coxiella burnetii, un traitement par clarithromycine 1 g/j pendant 21 jours est instauré à défaut de doxycycline, en rupture de stock nationale (début 2014).
À la suite du traitement, une amélioration des symptômes et du syndrome inflammatoire est notée. Le diagnostic de fièvre Q aiguë est confirmé par une sérologie positive en IgM de phase I (800) et II (1 600) à J15. L'échocardiographie ne montre pas d'anomalie pouvant favoriser la survenue d'une endocardite. À M8, un scanner rachidien est réalisé devant la majoration de lombalgies anciennes, qui objective des anévrysmes aortiques. L'angioscanner confirme 3 anévrysmes d'aspect fusiforme de 46, 34 et 26 mm (figure 2A), avec progression de 5 mm du principal anévrysme sur l'angioscanner de M11,5. Un traitement par hydroxychloroquine (600 mg/j) et doxycycline (200 mg/j) est débuté et le patient est transféré en urgence à Paris. Un PET-scan montre une fixation au niveau des anévrysmes. Une intervention chirurgicale est alors réalisée en urgence (figure 2B) avec patch thoracique et remplacement de l'aorte juxtarénale en allogreffe et réimplantation indirecte de l'artère rénale gauche (figure 2C).
La PCR Coxiella burnetti réalisée sur la pièce aortique est positive, les cultures sont négatives. Le traitement est poursuivi 24 mois. Quatre ans après l'intervention, le patient se porte bien.
Discussion
Coxiella burnetii est une bactérie intracellulaire à l'origine de la fièvre Q. En Guyane, elle est la première cause identifiée de PAC en hospitalisation et l'antibiothérapie comprend, en plus des recommandations habituelles, un traitement par doxycycline (1). Fin 2013-début 2014, du fait de la rupture de stock de doxycycline, le traitement recommandé avait été un macrolide, comme suggéré par le Haut Conseil de la santé publique (2). En 2015, il a été montré que la souche guyanaise MST 17 était résistante aux macrolides (3). Il n'est pas impossible que l'absence de traitement adapté à la phase initiale ait pu favoriser la survenue de cette forme persistante grave (4). Ce cas illustre l'importance du suivi clinique et sérologique au décours d'une fièvre Q aiguë, pour dépister la survenue d'une forme persistante localisée.II
Références
1. Epelboin L, Chesnais C, Boulle C et al. Q fever pneumonia in French Guiana: prevalence, risk factors, and prognostic score. Clin Infect Dis 2012;55(1):67-74.
2. Haut Conseil de la santé publique. Fièvre Q - Recommandations de prise en charge des personnes infectées par Coxiella burnetii, et des personnes exposées à Coxiella burnetii dont les acteurs des filières d’élevage. Collection Avis et rapports [Internet]. 2013:[1-82 pp.]. Available from: www.hcsp.fr.
3. Eldin C, Perreal C, Mahamat A, Djossou F, Edouard S, Raoult D. Antibiotic susceptibility determination for six strains of Coxiella burnetii MST 17 from Cayenne, French Guiana. Int J Antimicrob Agents 2015;46(5):600-2.
4. Eldin C, Melenotte C, Mediannikov O et al. From Q fever to Coxiella burnetii infection: a paradigm change. Clin Microbiol Rev 2017;30(1):115-90.
Liens d'interêts
E. Misran, S. Jauréguiberry, G. Vesin, G. Walter, B. Bidaud, D. Jeanbourquin, E. Caumes, D. Raoult, F. Djossou, J. Gaudric, L. Epelboin déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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| Phase I* | Phase II* | Commentaires | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dates | IgG | IgM | IgA | IgG | IgM | IgA | |
| J0 | Consultation au SAU douleur thoracique, pas de fièvre | ||||||
| J6 | < 50 | < 50 | < 50 | < 50 | Pneumopathie aiguë communautaire | ||
| J15 | 100 | 800 | 1 600 | 1 600 | |||
| M1 | 800 | 800 | 0 | 1 600 | 800 | 0 | |
| M5 | 6 400 | 50 | 800 | 6 400 | 50 | 400 | Scanner thoracique : persistance d’une opacité LID |
| M6,5 | 6 400 | 0 | 800 | 6 400 | 0 | 200 | |
| M8 | Scanner : découverte d’anévrysmes | ||||||
| M9,5 | 6 400 | 0 | 800 | 6 400 | 0 | 100 | Angioscan : confirmation de 3 anévrysmes d’allure infectieuse |
| M10 | Début doxycycline + hydroxychloroquine | ||||||
| M11,5 | Angioscanner : augmentation de la taille des anévrysmes | ||||||
| M13 | Transfert à Paris et chirurgie aortique | ||||||
| M18 | 400 | Arrêt hydroxychloroquine et relais ofloxacine (toxicité rétinienne) | |||||
| M21 | 400 | 100 | 100 | 200 | 50 | ||
| M24 | 400 | 0 | 100 | 100 | 0 | 50 | |
| M28 | 400 | 0 | 200 | 100 | 0 | 0 | |
| M36 | 100 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | Arrêt des antibiotiques |
| M40 | 100 | 0 | 50 | 0 | 0 | 0 | |
| M46 | 100 | 0 | 50 | 100 | 0 | 0 | Tout va bien. Contrôles radiologiques satisfaisants |
SAU : Service d’accueil des urgences ; LID : lobe inférieur droit.
* Méthode diagnostique à l’institut Pasteur de la Guyane : test immunofluorescence indirecte (IFI) sur C. burnetii souche Nine Mile, FOCUS diagnostics. Méthode au Centre national de référence de Marseille : test IFI au laboratoire Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, souche Nine Mile.
Cut-off des titres d’anticorps : IgG ≥ 200, IgM ≥ 50.
