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			'title' => 'L’embolie pulmonaire au cours des exacerbations de BPCO : résultats de l’étude PEP',
			'published' => '<p style="text-align: justify; ">La BPCO est responsable d’une morbimortalité élevée dans le monde. Les exacerbations aiguës contribuent à cette mortalité, une hospitalisation étant requise dans 1/3 des cas.</p><p style="text-align: justify; ">Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) n’est pas toujours facile, des facteurs confondants pouvant être présents, notamment en termes de symptômes.</p><p style="text-align: justify; ">L’étude PEP est une cohorte multicentrique française (7 centres) prospective incluant des patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO. Les objectifs étaient de déterminer la prévalence de l’EP chez les patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO en appliquant un algorithme diagnostique systématique, prédéfini et validé. Ce dernier, fondé sur le score de Genève, les D-dimères, le scanner thoracique, l’écho-doppler veineux des membres inférieurs, était effectué pour chaque patient dans les 48 heures suivant l’admission. Les patients étaient suivis jusqu’à 3 mois. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le taux d’EP sur un suivi de 3 mois chez les patients qui n’avaient pas de maladie thromboembolique (MTE) initialement.</p><p style="text-align: justify; ">Le critère de jugement principal était le diagnostic d’EP à l’admission. Les critères secondaires étaient une phlébite à l’inclusion et à 3 mois chez les patients qui n’avaient pas d’EP ou de thrombose veineuse profonde (TVP) initialement ainsi que la mortalité à 3 mois.</p><p style="text-align: justify; ">Tous les événements thromboemboliques ont été validés par un comité externe d’adjudication indépendant.</p><p style="text-align: justify; ">Il y avait 30 % de BPCO GOLD 2 et 41,3 % de BPCO sévère avec un GOLD ≥ 3. Parmi les 740 patients inclus, l’EP était confirmée chez 44 d'entre eux, soit 5,9 %, et une TVP isolée chez 10 patients (1,4 %), soit un rendement de la prévalence de la MTE de 7,3 % (IC<sub>95&nbsp;</sub>: 5,6-9,4). Chez les patients avec (n = 299) et sans (n = 441) suspicion clinique d’EP, la prévalence de la MTE était respectivement de 11,7 % (IC<sub>95</sub>&nbsp;: 8,6-15,9) et 4,4 % (IC<sub>95</sub> : 2,8-6,6).</p><p style="text-align: justify; ">À 3 mois, parmi les 686 patients qui n’avaient pas de MTE initialement, 5 ont eu un diagnostic d’EP (dont 2/264 suspectées, 3/422 non suspectées).</p><p style="text-align: justify; ">À 3 mois, la mortalité globale est de 6,8 % (n = 50) :&nbsp;</p><ul><li style="text-align: justify; ">5,5 % (n = 38/686) n’avaient pas de MTE à l’inclusion ;</li><li style="text-align: justify; ">27,3 % (n = 12/44) avaient une EP à l’inclusion.</li></ul><p style="text-align: justify; ">Au final, on retient que la prévalence de l’EP chez les patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO est élevée et de mauvais pronostic, que l’embolie soit suspectée ou non.</p><p style="text-align: justify; "><img src="/img/cache/hight_2220_1665_1569944550_J3_ASG_PA3637_Dia1.jpeg" title="J3-ASG-PA3637-Dia1" alt="J3-ASG-PA3637-Dia1"><br></p>',
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			'title' => 'L’embolie pulmonaire est toujours un événement grave en cancérologie !',
			'published' => '<p>EPIPHANY est un algorithme développé pour prédire les complications graves chez des patients ayant une embolie pulmonaire et un cancer, dans les 2 semaines suivant le diagnostic d’embolie pulmonaire.<br>TA systolique &lt; 10, pouls ≥ 110, saturation &lt; 90 %, RR ≥ 30, dyspnée aiguë ou s’aggravant, risque hémorragique ou plaquettes ≤ 50 000, PS ≥ 2, cancer évolutif. Cet index avait été réalisé sur des données rétrospectives <i>(1)</i>. Il vient d’être testé prospectivement sur une cohorte de 615 patients ayant un cancer (âge médian de 66 ans, 29 % de cancers bronchiques, 79 % stade IV, PS0/1 62 %, PS2 : 26 %), avec une embolie pulmonaire prouvée, dont 36 % étaient asymptomatiques découvertes sur une imagerie systématique.<br>96 patients ont eu des complications dans les 15 jours suivant l’embolie et 67 patients (10,1%) sont décédés dans les 30 jours, 52 % par progression du cancer, 48 % de l’embolie ou de ses complications. Suivant l’absence ou la présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque ci-dessus, les patients à bas risque n’avaient que 2,6 % de risque de complications dans les 15 jours suivant l’accident thromboembolique, 9,59 % dans le groupe intermédiaire et&nbsp; 24,76 % dans le groupe à haut risque.<br>Cette étude souligne la gravité de l’événement “embolie pulmonaire” dans la prise en charge des cancers, mais souvent associée à l’évolutivité de celui-ci.</p>',
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			'title' => 'Quoi de neuf dans les recommandations 2019 de l’embolie pulmonaire ?',
			'published' => '<p>Les recommandations pour la prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) ont été actualisées en 2019 et sont riches ! </p><p><b>Quelques clarifications&nbsp;</b></p><p>• Diagnostic de l’EP et évaluation du risque&nbsp;</p><p>La stratification du risque des patients atteints d’EP aiguë est obligatoire pour déterminer l’approche thérapeutique appropriée. La stratification initiale du risque repose sur les symptômes et les signes d’instabilité hémodynamique (indiquant un risque élevé de décès prématuré) ainsi que l’évaluation de la fonction ventriculaire droite par imagerie ou par des marqueurs biologiques, même pour des EP avec un index de sévérité nul ou faible.</p><p>• Prise en charge thérapeutique en phase aiguë&nbsp;</p><p>- Les AOD (anticoagulants oraux directs : apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) sont recommandés en 1<sup>er</sup> choix chez les patients éligibles. Les AVK sont une alternative aux AOD.</p><p>- Ils ne sont pas recommandés chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère, pendant la grossesse ou l’allaitement, et chez les patients ayant un syndrome des antiphospholipides.</p><p>• Durée de l’anticoagulation efficace </p><p>Une durée d’au moins 3 mois est recommandée pour tous les patients atteints d’EP (I). Une prolongation (durée indéterminée) de l’anticoagulation par voie orale au-delà est recommandée chez les patients présentant une maladie thromboembolique récidivante, non liée à un facteur de risque transitoire ou réversible majeur (I). Elle doit également être envisagée chez les patients présentant un premier épisode d’EP sans facteur de risque identifiable (IIa).&nbsp;</p><p>• Cas particuliers du syndrome des antiphospholipides<br></p><p>Le traitement anticoagulant par voie orale par AVK pour une durée indéterminée est recommandé chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (I).</p><p>• EP et grossesse&nbsp;</p><p>Un algorithme<b><i> (figures 1 et 2)</i></b> a été proposé dans ce cas particulier.</p><p><img src="/img/cache/hight_2220_1665_1569784990_LPN_ERS_2019_breve_7_ASG_J1_1.jpeg" title="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-1" alt="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-1"></p><p><img src="/img/cache/hight_2220_1665_1569784990_LPN_ERS_2019_breve_7_ASG_J1_2.jpeg" title="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-2" alt="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-2"><br></p><p>• EP et cancer&nbsp;</p><p>- Une HBPM sous-cutanée ajustée en fonction du poids doit être envisagée pendant les 6 premiers mois de l’année sur les AVK (IIa).&nbsp;</p><p>- Edoxaban et rivaroxaban doivent être envisagés comme une alternative aux HBPM sous-cutanées ajustées en fonction du poids chez les patients sans cancer gastro-intestinal (IIa).&nbsp;</p>',
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			'title' => 'De nouvelles recommandations pour l'embolie pulmonaire aiguë <br>et de nouvelles perspectives pour l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique',
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			'content' => '<p>Cette année, la Société européenne de cardiologie (ESC) a réuni plus de 32 000 professionnels de santé pour son congrès annuel qui s'est tenu à Paris du 31 août au 4 septembre 2019. Ce fut l'occasion, comme chaque année, de présenter les excellentes recommandations de cette société savante sur des sujets cliniques majeurs. Les pneumologues ont bien sûr montré un intérêt particulier pour les recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë, 5 ans après la dernière révision. Comme en 2014, la Société européenne de pneumologie a soutenu ces recommandations et, cette année, ce document a pour la première fois été publié simultanément dans l'<i>European Heart Journal</i> et l'<i>European Respiratory Journal</i> afin de favoriser une large diffusion (1, 2). <br></p><p>L'embolie pulmonaire est une maladie fréquente. En France, plus de 35 000 cas sont traités chaque année. Dans ce contexte, les recommandations 2019 sont extrêmement riches, avec des éléments essentiels couvrant l'ensemble de la pratique clinique, que ce soit dans le cadre du diagnostic (comme l'utilisation de différentes valeurs limites des D-dimères selon l'âge ou la probabilité clinique d'embolie pulmonaire), de l'évaluation du risque (avec une définition claire de l'instabilité hémodynamique et les éléments permettant de souligner qu'une embolie pulmonaire aiguë est à haut risque), de la place respective des différents traitements anticoagulants pour le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë, de la durée du traitement, de l'utilisation de scores de risque de récidive et de risque de saignement sous anticoagulants, des situations cliniques imposant une prise en charge particulière (femme enceinte, patient atteint de cancer) ou, enfin, du suivi à long terme et du dépistage d'éventuelles séquelles. <br></p><p>Dans 1 à 3 % des embolies pulmonaires aiguës, la persistance d'une obstruction artérielle pulmonaire cicatricielle associée à des anomalies des petits vaisseaux pulmonaires peut conduire à une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique qui est une cause de handicap, d'insuffisance cardiaque et de mort prématurée en l'absence de traitement. Cette maladie vasculaire pulmonaire grave est un enjeu majeur du fait de la méconnaissance de cette complication d'une maladie fréquente, conduisant à des diagnostics tardifs et au risque de décès. Il est important de souligner que la Société européenne de pneumologie a mis en place un groupe de travail sur cette forme traitable d'hypertension pulmonaire et qu'une publication résumant les connaissances actuelles sur ce thème sera disponible d'ici 2 ans. Enfin, l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique a été identifiée comme un sujet à soutenir dans le cadre de l'appel à projets Recherche hospitalo-universitaire en santé du Programme d'investissements d'avenir. DESTINATION 2024 (3, 4) est l'un des 15 projets lauréats en 2019. Il a pour objectif de favoriser le diagnostic précoce, d'évaluer la sévérité et de traiter l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique de façon optimale avec les approches chirurgicale (endartériectomie pulmonaire), interventionnelle (angioplastie pulmonaire par ballonnet) et médicamenteuse (anticoagulants et traitements de l'hypertension pulmonaire), ces différents traitements pouvant être associés.</p><p><br></p>',
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			'title' => 'Les nouvelles recommandations de l'European Society of Cardiology de 2018 concernant les syncopes',
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			'content' => '<p>Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant les syncopes ont été présentées pour la première fois en mars 2018, lors du congrès de l'European Heart Association à Barcelone, et ont été publiées simultanément dans l'<i>European Heart Journal (1)</i>. La dernière version de ces recommandations datait de 2009 et a été entièrement revue. Le manuscrit principal comprend 69 pages et 440 références ; il est complété par une annexe qui permet aux lecteurs d'accéder à des informations pratiques et à des compléments bibliographiques.<br></p><h2>Classification<br></h2><p>Au chapitre de la classification, des définitions et de la physiopathologie, il n'y a pas de modification notable par rapport à la version précédente. Les mécanismes pouvant conduire à la baisse globale du débit sanguin cérébral incluent vasodépression, cardio-inhibition et réponse mixte. Comme dans la version de 2009, un diagramme en œil-de-bœuf permet de saisir la part relative de ces mécanismes dans les différents types de syncopes : réflexes, par hypotension orthostatique et cardiaques <a href="#" class="exponent">(figure 1)</a>.<br></p><h3>Évaluation initiale<br></h3><p>L'évaluation initiale continue de jouer un rôle crucial : elle confirme le diagnostic de syncope, et, dans les cas où elle n'oriente pas vers une étiologie précise, elle doit permettre de stratifier le risque. Elle consiste en : <br></p><ul><li>une anamnèse complète prenant en considération l'épisode actuel et les épisodes antérieurs, et un interrogatoire des témoins, de façon directe ou par téléphone ; <br></li></ul><ul><li>un examen clinique, incluant une mesure de la pression artérielle allongé et debout ; <br></li></ul><ul><li>un électrocardiogramme (ECG). <br></li></ul><h3>Autres examens<br></h3><p>Après cette évaluation initiale “simple”, d'autres examens peuvent être réalisés si nécessaire. Il s'agit : <br></p><ul><li>d'un monitoring ECG sans délai en cas de suspicion de syncope d'origine rythmique ; <br></li></ul><ul><li>d'une échocardiographie chez les patients présentant une cardiopathie connue ou chez lesquels une cardiopathie structurelle ou une syncope d'origine cardiovasculaire sont évoquées ;<br></li></ul><ul><li>d'un massage sinocarotidien (MSC) chez les patients de plus de 40 ans ;<br></li></ul><ul><li>d'un test d'inclinaison en cas de suspicion de syncope due à une hypotension artérielle ortho­statique (HAO) ou de syncope réflexe ;<br></li></ul><ul><li>des examens biologiques lorsque cela est indiqué (hématocrite ou hémoglobine quand une hémorragie est suspectée, saturation en oxygène et gazométrie sanguine en cas d'hypoxie, dosage des troponines en cas d'ischémie cardiaque, D-dimères en cas d'embolie pulmonaire suspectée, etc.).<br></li></ul><h3>En service d'urgence<br></h3><p>Cette stratification du risque prend toute sa valeur en service d'urgence. En se basant sur les caractéristiques de l'événement syncopal, les antécédents personnels et familiaux, l'examen clinique et l'ECG, on distingue, à l'issue de l'évaluation initiale, 3 grands types de situations <a href="#" class="exponent">(figure 2)</a> :<br></p><ul><li>patients “à bas risque” : ces cas n'exigent pas d'évaluation diagnostique supplémentaire aux urgences, puisqu'ils ont une probabilité importante d'avoir une syncope réflexe, situationnelle ou orthostatique. Ils doivent bénéficier d'une réassurance et de conseils ;<br></li></ul><ul><li>patients “à haut risque” : ils nécessitent une approche diagnostique rapide comprenant une hospitalisation en vue d'un traitement en urgence. Ces patients doivent bénéficier d'un monitoring ECG (bien que sa durée ne soit pas très bien définie, la plupart des études suggèrent une surveillance de 6 heures aux urgences et allant jusqu'à 24 heures dans un service conventionnel) dans des conditions où une réanimation pourrait être réalisée en cas d'aggravation ;<br></li></ul><ul><li>patients ne présentant ni les critères d'un “haut risque” ni ceux d'un “bas risque” : un avis d'expert est nécessaire concernant la syncope, mais ces patients pourront très probablement être pris en charge en ambulatoire. Il ne semble pas que leur hospitalisation puisse modifier leur évolution. En revanche, la prise en charge dans une unité d'observation ou une évaluation rapide en unité de syncope est recommandée.<br></li></ul><p>Cette proposition de prise en charge en urgence est originale. Les unités d'évaluation intensive de courte durée ont été validées par des travaux nord-américains. Ce type d'unité n'est pas disponible en France actuellement, mais ces recommandations pourront être utilisées comme base de travail pour les mettre en place afin d'éviter les hospitalisations inutiles sans compromettre la sécurité des patients. <br></p><h2>Évaluations diagnostiques<br></h2><p>Le chapitre concernant les évaluations diagnostiques a été largement enrichi d'une iconographie placée dans l'annexe. <br></p><h3>Dysautonomie<br></h3><p>La recherche d'une dysautonomie est particuliè­rement détaillée. L'évaluation du système nerveux autonome peut utiliser la manœuvre de Valsalva, le test d'inspiration profonde, ou d'autres tests comme le <i>“hand grip”</i>, le calcul mental, le test au froid, etc. La mesure ambulatoire de la pression artérielle est également recommandée dans certains cas de dysautonomie.<br></p><h3>Test d'inclinaison<br></h3><p>Le test d'inclinaison perd en importance dans la stratégie diagnostique par rapport à la version précédente des recommandations. En effet, cet examen a une sensibilité et une spécificité acceptables chez les patients ayant une syncope vasovagale certaine, ou chez ceux n'ayant pas d'antécédent de syncope ; mais sa pertinence est moins certaine lorsqu'il s'agit d'obtenir une certitude diagnostique en cas de syncope de cause indéterminée. En d'autres termes, ce test a un rendement diagnostique faible chez les patients qui en ont le plus besoin. Pour cette raison, le niveau de recommandation du test à visée diagnostique est passé de I dans les recommandations précédentes à IIa dans cette dernière version. <br></p><h3>Enregistrements vidéo<br></h3><p>Notons également la place importante donnée aux enregistrements vidéo qui pourraient être pratiqués par les témoins d'une syncope (à l'aide d'un simple smartphone), à l'instar de ce qui est proposé par les neurologues pour l'analyse sémiologique des crises comitiales. Ils peuvent être très utiles dans le diagnostic des pseudo-syncopes psychogènes.<br></p><h3>Monitoring ECG<br></h3><p>Le monitoring ECG prend une place encore plus importante que dans la version précédente :<br></p><ul><li>chez les patients à haut risque, au terme d'une évaluation exhaustive négative, lorsque l'indication d'implantation d'un défibrillateur n'est pas retenue, le moniteur ECG implantable est proposé. Cela concerne les patients ayant une ­dysfonction ventriculaire gauche, les patients atteints de canalo­pathies, ceux atteints de dysplasie ventriculaire droite arythmogène ou de cardiomyopathie hypertrophique ;<br></li></ul><ul><li>chez les patients à bas risque ayant des syncopes récidivantes, dans le but d'orienter le traitement.<br></li></ul><h3>Exploration électrophysiologique<br></h3><p>Le rôle de l'exploration électrophysiologique reste très limité dans l'évaluation des patients présentant des syncopes. Elle concerne ceux qui ont une cardiopathie qui pourrait favoriser des arythmies ventriculaires par réentrée, ceux qui ont un électro­cardiogramme de base anormal (en particulier des troubles conductifs intraventriculaires), ceux qui présentent des palpitations associées aux syncopes, ainsi que ceux chez lesquels une dysfonction sinusale est suspectée. Globalement, cela représente une proportion très faible des patients, de l'ordre de 3 à 5 %. <br></p><h3>Test à l'ATP<br></h3><p>Le test à l'adénosine (test à l'ATP) ne doit pas être systématique dans l'évaluation des patients présentant des syncopes, mais la description récente des syncopes “adénosine sensibles” (syncopes sans prodromes associées à des taux circulants d'adénosine bas) peut justifier son utilisation dans des cas très sélectionnés. <br></p><h3>Coronarographie et épreuve d'effort<br></h3><p>Enfin, il est rappelé que l'exploration coronaro­graphique ou l'épreuve d'effort n'ont pas d'indication systématique en cas de syncope, et doivent être réservées aux patients chez lesquels une ischémie est suspectée ou en cas de syncopes survenant à l'effort. De façon importante, ces recommandations insistent sur le fait que les résultats de la coronarographie et une éventuelle revascularisation ne modifient pas le pronostic des patients présentant des syncopes.<br></p><h2>Traitement<br></h2><p>Le chapitre du traitement a été considérablement enrichi par les données récentes de la littérature, essentiellement pour les syncopes réflexes et celles par hypotension orthostatique. <br></p><h3>Syncopes réflexes<br></h3><p>Les auteurs ont intégré ici à la fois la faible effica­cité des traitements médicamenteux, l'intérêt de la documentation de la cardio-inhibition et la nécessité de prendre en compte l'âge des patients <a href="#" class="exponent">(figure 3)</a>. Tout d'abord, il est rappelé que la très vaste majorité des patients présentant ce type de syncope relèvent uniquement de l'éducation thérapeutique et de la réassurance. L'annexe du manuscrit principal propose des modèles de documents d'information des patients sur leur pathologie, sa prise en charge immédiate et les règles à respecter pour éviter les récidives. En cas d'échec de ces mesures, ce qui correspond à une très faible proportion de patients (évaluée à environ 15 % des patients très sélectionnés adressés en unité de syncope), ayant des épisodes fréquents, récidivants, et sans prodromes, conduisant à un risque, il est recommandé d'envisager des traitements complé­mentaires. Les auteurs insistent sur l'approche très différente que doivent recevoir les patients jeunes par rapport aux patients plus âgés. On privilégiera, chez les patients jeunes, principalement ceux ayant une faible tension artérielle et une mauvaise tolérance à l'ortho­statisme, les traitements médicamenteux favorisant la rétention hydrosodée ou les vasoconstricteurs (classe IIb), ainsi que les manœuvres physiques de contre-pression (classe IIa) ou, à un moindre degré, le <i>“tilt-training”</i> (classe IIb). On privilégiera, chez les patients âgés ayant des syncopes sans prodromes, la recherche d'une cardio-inhibition sévère qui pourrait indiquer la stimulation cardiaque (classe IIa ou IIb selon le moyen de documentation de la cardio-­inhibition), ainsi que la diminution des traitements hypo­tenseurs (classe IIa). Cette dernière mesure est également à proposer aux patients plus jeunes, mais elle les concerne moins souvent. Enfin, le traitement basé sur la documentation par moniteur ECG d'une syncope spontanée peut être exceptionnellement proposé aux patients jeunes fortement invalidés. Il est également rappelé qu'il n'y a aucune indication à la stimulation cardiaque en l'absence de bradycardie documentée. Les auteurs recommandent d'appliquer, pour la recherche d'une cardio-inhibition sévère, le protocole SUP II, utilisant “en série” le massage sinocarotidien, le test d'inclinaison, puis le moniteur ECG implantable. S'ajoute à cela une notion nouvelle : l'intérêt prédictif du test d'inclinaison sur la réponse à la stimu­lation cardiaque, si celle-ci est indiquée pour des syncopes réflexes. En effet, il a été montré que les patients ayant un test positif, quel que soit le profil hémodynamique constaté, ont une tendance à la vasodépression. Même si la cardio-inhibition est corrigée par la stimulation, la tendance vaso­dépressive rendra compte d'un nombre important de récidives après pose d'un stimulateur. Le <a href="#" class="exponent">tableau </a>permet d'anticiper l'efficacité de la stimulation cardiaque selon les situations : cardio-inhibition documentée ou seulement supectée, test d'inclinaison positif ou négatif. <br></p><h3>Hypotension artérielle orthostatique<br></h3><p>Chez les patients ayant une HAO établie et des risques de chute, un contrôle trop strict de la pression artérielle doit être évité. Les objectifs thérapeutiques doivent être revus, avec une cible de pression artérielle systolique de 140-150 mmHg et un allègement du traitement si nécessaire. <br></p><p>En cas d'HAO, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angio­tensine et les inhibiteurs calciques doivent être utilisés préférentiellement aux bêtabloquants et aux diurétiques, surtout chez les patients à haut risque de chute.<br></p><p>L'expansion volémique est importante. En l'absence d'hypertension, il est conseillé aux patients d'avoir un apport suffisant en sel et en eau, en visant 2 à 3 l d'eau par jour et 10 g de chlorure de sodium.<br></p><p>Sur le plan du traitement pharmacologique, 2 médicaments ont une recommandation de classe IIa : l'efficacité de la midodrine (2,5-10 mg × 3/j) et de la fludrocortisone (0,1-0,3 mg × 1/j) a été démontrée dans des essais randomisés, et les effets bénéfiques de ces traitements sont supérieurs à leurs effets indésirables, même si ceux-ci ne sont pas ­exceptionnels.<br></p><h3>Pseudosyncopes psychogènes<br></h3><p>Cette cause non rare de trouble de la conscience non syncopal est souvent de diagnostic difficile. Les enregistrements vidéo par des témoins reçoivent une recommandation de classe IIa, et le test d'inclinaison avec enregistrement EEG, une recommandation de classe IIb. L'annonce claire du diagnostic est recommandée (classe IIa), afin de faciliter la prise en charge.<br></p><h3>Évaluation recommandée des dysautonomies <br></h3><p>Elle est présentée selon que l'atteinte est isolée, associée à une neuropathie périphérique ou à une atteinte du système nerveux central.<br></p><h3>Unités de syncope<br></h3><p>La nécessité de “parcours-patients” spécifiques à la syncope est maintenant bien établie. Cette nouvelle version des recommandations insiste à nouveau sur la nécessité de développer les unités de syncopes, dans le but d'une meilleure efficience diagnostique et thérapeutique, mais aussi pour limiter le nombre d'hospitalisations, encore beaucoup trop élevé. Les caractéristiques, en termes d'infrastructure et de personnel, reprennent les éléments d'un document de consensus récemment publié par l'European Heart Association. Le rôle des différents personnels est précisé de façon très détaillée. À l'heure où le métier d'infirmier de pratique avancée se développe dans notre pays, ces recommandations prennent toute leur importance pour l'organisation de ce type d'unités et le transfert de certaines compétences. Des indicateurs de qualité sont également proposés ; ils concernent le nombre de patients hospitalisés à partir de l'unité, le nombre de patients vus en <i>“fast-track”</i>, le nombre de diagnostics effectués, etc. Ils pourront servir de base de discussion avec l'administration hospitalière ou les tutelles pour justifier l'ouverture d'unités de syncopes.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>En conclusion, cette dernière version des recommandations européennes sur les syncopes apporte un volume considérable d'informations permettant de guider notre pratique, mais aussi à forte valeur pédagogique.■</p>',
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			'published' => '<p>Alors que la MVTE est peu représentée habituellement à l’ATS, cette session a remporté un franc succès avec une salle de conférence pleine : le débat fait rage entre les protagonistes, sur fond d’erreur d’affichage de diaporama sur la sarcoïdose.&nbsp;</p><p>L’une des thématiques concerne la prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) à risque intermédiaire élevé et la place des thrombolytiques par voie systémique. Le duel opposait L Moores, du continent américain, contre la thrombolyse, à D Jimenez, en faveur de la thrombolyse, pour l’Europe.</p><p>Les principaux enjeux posés sont l’effet d’abord à court terme de la thrombolyse sur le pronostic vital, le risque de récidive et le risque de saignement, puis à long terme sur la limitation fonctionnelle, la dysfonction du ventricule droit et la mortalité.&nbsp;</p><p>Prés de 18 études randomisées existent, comparant la thrombolyse à l’héparine non fractionnée, et près de 14 méta-analyses depuis la publication de l’étude PEITHO <i>(Meyer G et al., NEJM 2014)</i>.</p><p>La difficulté à répondre à ces questions réside dans une interprétation délicate des résultats de ces études, qui doit prendre en compte la sévérité de l’EP, le critère de jugement principal ainsi que la nature du thrombolytique avec sa posologie et sa durée d’administration. De plus, les notions d’instabilité hémodynamique et de saignement ne sont pas toutes homogènes.</p><p>La place de la thrombolyse (effet à court terme) dans l’EP à risque intermédiaire élevé (dysfonction du VD, élévation des troponines) est évaluée dans PEITHO : 1 006 patients sont inclus ; le traitement thrombolytique est associé à une diminution des décompensations hémodynamiques (1,6 versus 5,0 %, p = 0,002) sans retentissement sur la mortalité (1,2 versus 1,8 %, p = 0,43) au prix d’un risque accru d’hémorragies sévères extracérébrales (6,3 versus 1,2 %, p &lt; 0,001) et intracérébrales (2,0 versus 0,2 %, p = 0,003).</p><p>Les méta-analyses semblent converger avec un risque de mortalité accru observé dans le registre RIETE chez les patients sous thrombolytique sans défaillance hémodynamique <i>(Riera-Mestre A et al., JTH 2012)</i>. Néanmoins, une compilation récente des 14 méta-analyses suggère une réduction de la mortalité avec un risque d’effet dilution des résultats <i>(Riva N, J Clin Epidemiol 2018)</i>.&nbsp;</p><p>Quant à l’effet à long terme, les résultats sont issus du suivi sur une longue durée des patients inclus dans l’étude PEITHO <i>(Konstantinides SV et al., JACC 2017)</i>. Le taux de mortalité globale était de 20,3 versus 18,0 % (p = 0,23). La dyspnée ou une limitation fonctionnelle était décrite par les patients dans 36,0 vs 30,1 % des cas (p = 0,23). Aucune différence significative n’est mise en évidence concernant la dysfonction du VD ou la présence d’une hypertension pulmonaire postembolique chronique. Aucun effet de la thrombolyse n’est donc détecté à long terme sur la base de l’essai PEITHO.</p><p>Une dernière méta-analyse mérite tout de même d’être soulignée<i> (Jimenez D et al., Thorax 2018) </i>: elle compare l’effet de l’ensemble des méthodes de recanalisation vasculaires (thrombolyse intravasculaire par cathéter, thrombolyses systémiques à pleine dose et à demi-dose) au traitement anticoagulant par héparine. Pour la mortalité toutes causes confondues, il ne semble pas y avoir de différence significative entre les procédures de recanalisation et l’anticoagulation. La thrombolyse à pleine dose expose le plus au risque d’hémorragies majeures par rapport à l’anticoagulation (RR = 2 ; IC<sub>95</sub> : 1,06-3,78), suivi de la thrombolyse intravasculaire, puis de la thrombolyse systémique à faible dose. La thrombolyse intravasculaire par cathéter est associée à la probabilité de décès la plus faible, suivie de la thrombolyse à demi-dose et de la thrombolyse à pleine dose. Cette revue favorise globalement la thrombolyse systémique à faible dose parmi les différentes procédures de recanalisation, sachant que celle-ci ne semble pas apporter de bénéfice par rapport à l’anticoagulation par héparine.</p><p><b>Ce duel tourne en défaveur de la thrombolyse dans les EP à risque intermédiaire élevé. Pour enfoncer le clou (non pas plaquettaire), les nouvelles recommandations françaises sur la MVTE recommandent de ne pas administrer un traitement thrombolytique intraveineux en première intention (grade 1-). Les perspectives à venir sont dans l’essai PEITHO III, en cours de mise en place, qui évaluera l’effet de la thrombolyse à demi-dose dans les EP à risque intermédiaire élevé selon les mêmes critères d’évaluation que PEITHO.</b></p>',
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Deux doses en fonction du poids (12 mg/j si le patient pesait 60 kg ou plus, 8 mg/j si le patient pesait moins de 60 kg) ont été évaluées chez des patients davantage sélectionnés que ceux de l'essai SHARP, puisqu'ils étaient en très bon état général (ECOG OMS 0 ou 1) et avaient un score de Child-Pugh A, un envahissement hépatique inférieur à 50 % et ne présentaient pas de thrombose portale tronculaire. L'objectif principal était la non-­infériorité sur la survie globale (SG), non-infériorité démontrée si la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95 % (IC<SUB>95</SUB>) du hazard ratio (HR) était inférieure à 1,08. Après inclusion de 954 patients, les résultats ont non seulement permis de démontrer la non-infériorité du lenvatinib par rapport au sorafénib en termes de SG (13,6 mois versus 12,3 ; HR = 0,92 ; IC<SUB>95</SUB> : 0,79-1,06), mais également − et de manière significative − sa supériorité en termes de survie sans progression (SSP) définie selon les critères <i>Modified Response ­Evaluation Criteria in Solid Tumors</i> (mRECIST) [7,4 mois versus 3,7 ; HR = 0,66 ; IC<SUB>95</SUB> : 0,57- 0,77 ; p < 0,0 001] et de taux de réponse objective selon les critères RECIST 1.1 (18,8 versus 6,5 % ; OR = 3,64 ; IC<SUB>95</SUB> : 2,17- 5,14 ; p < 0,0 001) et mRECIST (40,6 versus 12,4 % ; OR = 5,01 ; IC<SUB>95</SUB> : 3,59- 7,01 ; p < 0,0 001).<br></p><p>Le profil de tolérance du lenvatinib est assez proche de celui du sorafénib, avec toutefois significativement moins de syndromes main-pied (27 versus 52 %) et d'alopécie (3 versus 25 %), mais plus d'hyper­tension artérielle (HTA) [42 versus 30 %] et de protéinurie (25 versus 11 %). Pour l'instant, nous ne savons pas encore si ces résultats suffiront <br>à obtenir l'enregistrement et le remboursement <br>du lenvatinib dans le CHC. Les critères permettant de faire un choix entre le lenvatinib et le sorafénib en première ligne restent à définir.<br></p><h2>Traitements systémiques : nouveautés en deuxième ligne<br></h2><p>Il a fallu attendre 2016 et les résultats positifs de l'étude de phase III RESORCE pour disposer d'un traitement de deuxième ligne validé dans le CHC avancé. En effet, le régorafénib a permis d'augmenter la survie des patients ayant progressé sous sorafénib. Depuis, une deuxième étude internationale de phase III (essai CELESTIAL) a comparé en double aveugle le cabozantinib à un placebo (randomisation 2 :1) <i>[2]</i>. Le cabozantinib est un inhibiteur de tyrosine kinase agissant sur les récepteurs de VEGF, MET, RET et AXL. Sa particularité est d'être non seulement un antiangiogénique, mais également d'inhiber la voie MET impliquée dans la progression du CHC et dans la résistance aux antiangiogéniques.<br></p><h3>Essai CELESTIAL<br></h3><p>Les patients inclus dans cette étude avaient un CHC sur cirrhose Child-Pugh A et un état général ECOG PS de 0 ou 1. Ils avaient tous été prétraités par sorafénib et avaient reçu un maximum de 2 lignes de traitement systémique. Seuls les patients ayant progressé sous au moins 1 ligne de traitement étaient éligibles. L'objectif principal était la SG. Un total de 707 patients a été randomisé (bras cabozantinib : n = 470 ; bras placebo : n = 237). Les caractéristiques des 2 populations étaient comparables (âge médian : 64 ans, plus de 80 % d'hommes, 60 % d'étiologies virales et 85 % avec atteinte extrahépatique ou invasion macrovasculaire). 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À noter l'existence de 7 décès, dont 1 dans le bras placebo : insuffisance hépatique (n = 2), fistule œsotrachéale (n = 1), thrombose portale (n = 1), hémorragie œso-gastroduodénale (n = 1), syndrome hépatorénal (n = 1), embolie pulmonaire (n = 1).<br></p><p>Au total, les résultats de cet essai CELESTIAL démon­trent l'efficacité du cabozantinib en deuxième ligne dans le CHC avancé, avec un bénéfice de survie d'amplitude assez comparable à celui obtenu avec le régorafénib. La place du cabozantinib par rapport au régorafénib, actuel traitement de référence dans cette indication, reste à déterminer.<br></p><h3>Étude KEYNOTE-224 <br></h3><p>L'immunothérapie pourrait également représenter une nouvelle arme thérapeutique après progression sous sorafénib. Après les résultats encourageants du nivolumab issus de l'étude de phase I/­II CheckMate 040, un autre anticorps anti-PD-1, le pembrolizumab, a été évalué dans les CHC avancés prétraités par sorafénib dans l'étude de phase II KEYNOTE-224 <i>(3)</i>. Cette étude internationale a inclus 104 patients traités par pembrolizumab à la dose de 200 mg i.v. toutes les 3 semaines jusqu'à progression ou toxicité inacceptable. Les critères de sélection de cette étude étaient les mêmes que ceux de l'étude précédente, mais les patients avec atteinte tronculaire portale étaient exclus.<br></p><p>Une progression de la maladie sous sorafénib était présente chez une grande majorité des patients (80 %). Le taux de réponse évaluée selon les critères RECIST, objectif principal, était de 17 %, avec une durée de réponse longue puisque la médiane n'était pas atteinte après un suivi médian de 12,3 mois et que 83 % des répondeurs avaient une durée de réponse d'au moins 9 mois. Le temps médian avant réponse était de 2,1 mois (extrêmes : 2,1-4,1). La médiane de SSP était de 4,9 mois (IC<SUB>95</SUB> : 3,4-7,2) et celle de la SG de 12,9 mois (IC<SUB>95</SUB> : 9,7-15,5). Les réponses étaient observées aussi bien chez les malades infectés par le virus de l'hépatite B (VHB) ou C (VHC) que chez les malades non infectés, et quelle que soit l'expression de PD-L1 au niveau des cellules tumorales. Le profil de toxicité était très comparable à celui déjà observé dans les autres tumeurs solides. Parmi les rares toxicités de grade 3 (aucune toxicité supérieure au grade 3 observée), une cytolyse hépatique a été rapportée chez 7 % des patients, sans aucun cas de réactivation du VHB ou du VHC.<br></p><p>Cette nouvelle étude confirme l'intérêt des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires anti-PD-1 dans le CHC avancé. Des études de phase III sont d'ores et déjà en cours, notamment en première ligne versus sorafénib et deuxième ligne versus placebo, dont les résultats sont attendus.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>Si le sorafénib reste depuis 10 ans le traitement de référence en première ligne, le lenvatinib représente pour la première fois une alternative dans cette situation. Désormais, 2 traitements de seconde ligne, le régorafénib et le cabozantinib, sont disponibles après échec du sorafénib chez les patients en bon état général avec une fonction hépatique conservée. Plus récemment, un gain significatif de survie a également été montré avec le ramucirumab chez les patients ayant un taux sérique d'alphafœtoprotéine supérieur à 400 ng/ml <i>(4)</i>. Outre les traitements antiangiogéniques, l'immunothérapie par anti-PD-1/PD-L1 a montré une certaine efficacité en phase I/II en première et deuxième lignes. 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<option value="17">ORL</option>
<option value="57">Pédiatrie</option>
<option value="9">Pharmacologie</option>
<option value="13">Pneumologie</option>
<option value="7">Psychiatrie</option>
<option value="15">Rhumatologie</option>
<option value="35">Sénologie</option>
<option value="16">Transplantation</option>
<option value="36">Urologie</option>
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<option value="69">Vie professionnelle</option>
<option value="83">VIH</option>
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<option value="">- Sélectionner une thématique -</option>
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<option value="">- Sélectionner une rubrique -</option>
<option value="12868">À l’écoute des patients</option>
<option value="14454">Abonnement</option>
<option value="14471">Actualité sciences </option>
<option value="14498">Actualité thérapeutique </option>
<option value="14457">Agenda  </option>
<option value="14476">Ailleurs  </option>
<option value="12617">Allergologie</option>
<option value="14506">Aparté</option>
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<option value="13107">Au coin du Web</option>
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<option value="6045">Avant-propos</option>
<option value="14456">Avant-propos Dossier</option>
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<option value="13115">Chronique</option>
<option value="14452">Congrès/Réunion </option>
<option value="12864">Conseils aux parents</option>
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<option value="14455">Dossier   </option>
<option value="14492">Dossier evidence based medicine</option>
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<option value="1310">Endocrinologie</option>
<option value="14458">Entretien / Interview</option>
<option value="13049">Environnement et santé</option>
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<option value="14499">Etre et savoir </option>
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<option value="469">Gynécologie et société</option>
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<option value="14223">Infos, sympos...</option>
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<option value="13470">Le Billet D&#039;Antoine</option>
<option value="13211">Le malaise du nourrisson</option>
<option value="13620">Lectures psy</option>
<option value="13047">Les Jeudis de Bicêtre</option>
<option value="14475">Les pages de la société Francophone de Transplantation  </option>
<option value="13493">Les troubles du comportement alimentaire du jeune enfant</option>
<option value="13972">L’enfant dans la peinture</option>
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<option value="10469">Onco-pneumologie</option>
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<option value="14443">Ours/Sommaire</option>
<option value="5335">Outil pédagogique</option>
<option value="13554">Pédiatrie Humanitaire</option>
<option value="13566">Pédiatrie sociale</option>
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<option value="14477">Raconté à Juliette </option>
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<option value="12571">Regards croisés</option>
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<option value="752">Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</option>
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<option value="13933">Tribune des internes</option>
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<option value="13473">Vous êtes ici</option>
<option value="13362">Vu de Ville</option>
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                                        <option value>- Sélectionner -</option>
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                                                N° 3-4 2018/1-2 2019 juin 2019                                            </option>
                                                                                    <option value="2834"  > 
                                                1-2 juin 2018                                            </option>
                                                                                    <option value="2772"  > 
                                                N° 4 décembre 2017                                            </option>
                                                                                    <option value="2708"  > 
                                                N° 2-3 septembre 2017                                            </option>
                                                                                    <option value="2635"  > 
                                                N° 1 janvier 2017                                            </option>
                                                                                    <option value="2588"  > 
                                                N° 3-4 décembre 2016                                            </option>
                                                                                    <option value="2551"  > 
                                                N° 1-2 mai 2016                                            </option>
                                                                                    <option value="2657"  > 
                                                01-suppr mars 2016                                            </option>
                                                                                    <option value="2505"  > 
                                                N° 4 décembre 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2454"  > 
                                                N° 3 septembre 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2443"  > 
                                                N°2 juin 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2442"  > 
                                                N°1 mars 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2441"  > 
                                                N°4 décembre 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2304"  > 
                                                N° 3 septembre 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2252"  > 
                                                N° 2 juin 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2184"  > 
                                                N° 1 mars 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2143"  > 
                                                N° 1 décembre 2013                                            </option>
                                                                            </select>
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                                <button type="submit" class="btn btn-default btn-block"><i class="icon-reload"></i><span>Filtrer</span></button>
                                <button type="submit" class="btn btn-default btn-block btn-init" name='initFilter'><i class=""></i><span>Réinitialiser les filtres</span></button>
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    if (document.MAX_used != ',')
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<noscript><a href='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ck.php?n=a3dcf17e&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE' target='_blank'><img src='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/avw.php?zoneid=16&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE&amp;n=a3dcf17e' border='0' alt='' /></a></noscript>
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                            <h2>94 résultats pour votre recherche
                    :</h2>
                            <p class="clr-blue">Embolie pulmonaire </p>
        </div>
        <div class="search-results">
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        <li class="pull-left"></li>
        <li class="pull-left"></li>
        <li class="pages"><p><span>1 / 10</span></p></li>
        <li class="pull-right"><a href="/resultat-recherche/keyword/2692/page:10" id="link-1794415477" rel="last">&gt;&gt;</a></li>
        <li class="pull-right"><a href="/resultat-recherche/keyword/2692/page:2" class="next" id="link-1906323009" rel="next">suivant</a></li>
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            <li>
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        </ul>
    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/eadv/2019/ej/baricitinib-nouvel-anti-jak-futur-traitement-puissant-da">
                    Le baricitinib, un nouvel anti-JAK, un futur traitement puissant de la dermatite atopique ?                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/eadv/2019/ej">EADV 2019 / Ejournal / En direct de l'EADV</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/pierre-andre-becherel">Dr Pierre-André BECHEREL</a>                    </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-4059">
    <div class="result-options">
        <span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej/embolie-pulmonaire-cours-exacerbations-bpco-resultats-etude-pep" data-toggle="tooltip"
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                    <span class="icon-eye"></span>
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                            </li>
        </ul>
    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej/embolie-pulmonaire-cours-exacerbations-bpco-resultats-etude-pep">
                    L’embolie pulmonaire au cours des exacerbations de BPCO : résultats de l’étude PEP                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej">ERS 2019 / Ejournal / En direct de l'ERS 2019</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/anne-sophie-gamez">Dr Anne-Sophie GAMEZ</a>                    </p>
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        <span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/esmo/2019/ej-2/embolie-pulmonaire-est-toujours-evenement-grave-cancerologie" data-toggle="tooltip"
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                </a>
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        </ul>
    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/esmo/2019/ej-2/embolie-pulmonaire-est-toujours-evenement-grave-cancerologie">
                    L’embolie pulmonaire est toujours un événement grave en cancérologie !                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/esmo/2019/ej-2">ESMO 2019 / Ejournal / En direct de l'ESMO</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/pierre-jean-souquet">Dr Pierre Jean SOUQUET</a>                    </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
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    <div class="result-options">
        <span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej/quoi-neuf-recommandations-2019-embolie-pulmonaire" data-toggle="tooltip"
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                            </li>
        </ul>
    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej/quoi-neuf-recommandations-2019-embolie-pulmonaire">
                    Quoi de neuf dans les recommandations 2019 de l’embolie pulmonaire ?                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej">ERS 2019 / Ejournal / En direct de l'ERS 2019</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/anne-sophie-gamez">Dr Anne-Sophie GAMEZ</a>                    </p>
                            </div>
        </div>
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</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-3383">
    <div class="result-options"><span class="type">compte-rendu de congrès</span>
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        <div class="result-detail">
            <h2> <a href="/esc/2019/ej/nouvelles-recommandations-embolie-pulmonaire">De nouvelles recommandations dans l’embolie pulmonaire</a></h2>
            <p class="italic">   / Pr Nicolas Meneveau</p>
                            <div class="btw-bdr">
                    <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/esc/2019/ej">ESC 2019 / Ejournal / En direct de l'ESC</a></p>
                </div>
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    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-28508">
    <div class="result-options"><span class="type">Editorial  </span>
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    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2> 
                                    <span class="unlocked"></span>
                                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-pneumologue/nouvelles-recommandations-embolie-pulmonaire-aigue-nouvelles-perspectives-hypertension-pulmonaire-thromboembolique-chronique">
                    De nouvelles recommandations pour l'embolie pulmonaire aiguë <br>et de nouvelles perspectives pour l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique                </a>
            </h2>
            <p>
                Cette année, la Société européenne de cardiologie (ESC) a réuni plus de 32 000 professionnels de santé pour son congrès annuel qui s'est tenu à Paris du 31 août au 4 septembre 2019. Ce fut l'occasion, comme chaque année, de présenter...            </p>
            <div class="btw-bdr">

                <p><span>Publié le : </span>31 août 2019</p>
                <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/lettre-pneumologue/n_4_08-2019">La Lettre du Pneumologue / N° 4 / août 2019</a></p>
                                    <p><span>auteur  :  </span>
                        <a href="/marc-humbert"><b>Pr Marc HUMBERT</b></a>                    </p>
                                                    
                    
                                         <p><span>rubrique :  </span>Editorial  </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-28422">
    <div class="result-options"><span class="type">Mise au point  </span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/nouvelles-recommandations-european-society-of-cardiology-2018-concernant-syncopes" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
                    <span class="icon-eye"></span>
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    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2> 
                                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/nouvelles-recommandations-european-society-of-cardiology-2018-concernant-syncopes">
                    Les nouvelles recommandations de l'European Society of Cardiology de 2018 concernant les syncopes                </a>
            </h2>
            <p>
                Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant les syncopes ont été présentées pour la première fois en mars 2018, lors du congrès de l'European Heart Association à Barcelone, et ont été publiées...            </p>
            <div class="btw-bdr">

                <p><span>Publié le : </span>30 juin 2019</p>
                <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_526_06-2019">La Lettre du Cardiologue / N° 526 / juin 2019</a></p>
                                    <p><span>auteur  :  </span>
                        <a href="/jean-claude-deharo"><b>Pr Jean-Claude DEHARO</b></a>                    </p>
                                                    
                    
                                         <p><span>rubrique :  </span>Mise au point  </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-2744">
    <div class="result-options">
        <span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej/pro-con-sur-theme-spectacle" data-toggle="tooltip"
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            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej/pro-con-sur-theme-spectacle">
                    Un PRO/CON sur le thème du spectacle                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej">ATS 2019 / Ejournal / En direct de l'ATS 2019</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/christophe-gut-gobert">Dr Christophe GUT-GOBERT</a>                    </p>
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            <h2> 
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            </h2>
            <p>
                Traitements systémiques : nouveautés en première ligneJusqu'en 2018, le seul traitement systémique de première ligne approuvé dans le carcinome hépato­cellulaire (CHC) avancé était le sorafénib. Plusieurs molécules, notamment des...            </p>
            <div class="btw-bdr">

                <p><span>Publié le : </span>31 mai 2019</p>
                <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/lettre-cancerologue/n_5_05-2019">La Lettre du Cancérologue / N° 5 / mai 2019</a></p>
                                    <p><span>auteur  :  </span>
                        <a href="/valerie-boige"><b>Dr Valérie BOIGE</b></a>                    </p>
                                                    
                    
                                         <p><span>rubrique :  </span>Dossier   </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-2755">
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            <h2> <a href="/ats/2019/ej/prise-charge-embolie-pulmonaire-a-risque-intermediaire-ou-eleve-plutot-thrombolyse-systemique">Prise en charge de l'embolie pulmonaire à risque intermédiaire ou élevé : plutôt une thrombolyse systémique</a></h2>
            <p class="italic"><a href="/christophe-gut-gobert">Dr Christophe GUT-GOBERT</a> / <a href="/francis-couturaud">Pr Francis COUTURAUD</a></p>
                            <div class="btw-bdr">
                    <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej">ATS 2019 / Ejournal / En direct de l'ATS 2019</a></p>
                </div>
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		'title' => 'Le baricitinib, un nouvel anti-JAK, un futur traitement puissant de la dermatite atopique ?',
		'published' => '<p>Le baricitinib est un inhibiteur sélectif des JAK 1 et 2, ayant déjà l’AMM en France pour la polyarthrite rhumatoïde. Cette sélectivité explique peut-être sa tolérance bien meilleure a priori, que celle des premières&nbsp; molécules de cette classe, comme le tofacitinib. Le baricitinib semble agir notamment en bloquant la synthèse de l’IL-6.</p><p>L’étude de phase III BREEZE AD-7 a évalué le baricitinib dans les dermatites atopiques modérées à sévères (en association avec des dermocorticoïdes), pour lesquelles 2 molécules seulement ont l’AMM en France : la ciclosporine et le dupilumab. 329 malades ont été inclus, avec un score EASI &gt; 16, en échec thérapeutique après au moins un traitement topique fort. Deux doses étaient testées, 2 et 4 mg/j.</p><p>L’âge moyen était de 33,7 ans. La moitié des patients inclus était asiatiques, ce qui renforce l’intérêt de l’étude quand on connaît les différences de réponse aux traitements entre les populations asiatiques et caucasiennes. Le SCORAD était en moyenne de 66,8, correspondant à des dermatites atopiques sévères à très sévères.</p><p>L’objectif primaire a été atteint à S16 :&nbsp;</p><ul><li>30 % des malades on atteint un IGA0/1 pour la plus forte dose (14 % pour le placebo)</li><li>l’EASI 75 a été atteint chez 47 % des malades pour la plus forte dose (4 mg/j)&nbsp;</li></ul><p><img src="/img/cache/hight_1500_1125_1570980325_Diapositive0_PNG.png" title="Diapositive0.PNG" alt="Diapositive0.PNG"><br></p><ul><li>L’amélioration du prurit a été spectaculaire avec plus de 4 points gagnés dans l’échelle classique NRS</li></ul><p><img src="/img/cache/hight_1500_1125_1570980325_Diapositive1_PNG.png" title="Diapositive1.PNG" alt="Diapositive1.PNG"><br></p><ul><li>Le sommeil a été amélioré chez plus de 50 % des patients, sans réveil nocturne (intéressant, pas toujours testé dans les études)</li><li>La DLQI s’est améliorée de 6 points&nbsp;</li><li>Les patients ont pu se passer de dermocorticoïdes pendant 32,9 jours en moyenne au cours de l’étude, alors que tous étaient sous dermocorticoïdes à l’inclusion.</li></ul><p>Pour ce qui est de la tolérance il y a eu peu de signaux d’alerte : pas de décès, 7 cas d’herpès dans le bras 4 mg (connu avec les anti-JAK), 1 embolie pulmonaire ayant motivé l’arrêt et aucune cytopénie.</p><p>À la dose de 4 mg par jour, le baricitinib a totalement atteint ses objectifs principaux (IGA et EASI, échelle de prurit).</p><p>Selon l’auteur, il s’agirait du médicament le plus puissant dans la dermatite atopique en termes de rapidité de sédation du prurit.</p><p>La tolérance est bonne, si l’on tient compte du fait que cette classe bloque de nombreuses cytokines lorsque la sélectivité est faible. Un autre anti-JAK est également développé dans la dermatite atopique avec également d’excellents résultats, l’upadacitinib.</p><p>Nous espérons donc avoir bientôt à disposition de nombreuses autres molécules pour traiter la dermatite atopique sévère, l’histoire se suit et se répète, comme avec immunomodulateurs dans le psoriasis.</p>',
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		'title' => 'L’embolie pulmonaire au cours des exacerbations de BPCO : résultats de l’étude PEP',
		'published' => '<p style="text-align: justify; ">La BPCO est responsable d’une morbimortalité élevée dans le monde. Les exacerbations aiguës contribuent à cette mortalité, une hospitalisation étant requise dans 1/3 des cas.</p><p style="text-align: justify; ">Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) n’est pas toujours facile, des facteurs confondants pouvant être présents, notamment en termes de symptômes.</p><p style="text-align: justify; ">L’étude PEP est une cohorte multicentrique française (7 centres) prospective incluant des patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO. Les objectifs étaient de déterminer la prévalence de l’EP chez les patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO en appliquant un algorithme diagnostique systématique, prédéfini et validé. Ce dernier, fondé sur le score de Genève, les D-dimères, le scanner thoracique, l’écho-doppler veineux des membres inférieurs, était effectué pour chaque patient dans les 48 heures suivant l’admission. Les patients étaient suivis jusqu’à 3 mois. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le taux d’EP sur un suivi de 3 mois chez les patients qui n’avaient pas de maladie thromboembolique (MTE) initialement.</p><p style="text-align: justify; ">Le critère de jugement principal était le diagnostic d’EP à l’admission. Les critères secondaires étaient une phlébite à l’inclusion et à 3 mois chez les patients qui n’avaient pas d’EP ou de thrombose veineuse profonde (TVP) initialement ainsi que la mortalité à 3 mois.</p><p style="text-align: justify; ">Tous les événements thromboemboliques ont été validés par un comité externe d’adjudication indépendant.</p><p style="text-align: justify; ">Il y avait 30 % de BPCO GOLD 2 et 41,3 % de BPCO sévère avec un GOLD ≥ 3. Parmi les 740 patients inclus, l’EP était confirmée chez 44 d'entre eux, soit 5,9 %, et une TVP isolée chez 10 patients (1,4 %), soit un rendement de la prévalence de la MTE de 7,3 % (IC<sub>95&nbsp;</sub>: 5,6-9,4). Chez les patients avec (n = 299) et sans (n = 441) suspicion clinique d’EP, la prévalence de la MTE était respectivement de 11,7 % (IC<sub>95</sub>&nbsp;: 8,6-15,9) et 4,4 % (IC<sub>95</sub> : 2,8-6,6).</p><p style="text-align: justify; ">À 3 mois, parmi les 686 patients qui n’avaient pas de MTE initialement, 5 ont eu un diagnostic d’EP (dont 2/264 suspectées, 3/422 non suspectées).</p><p style="text-align: justify; ">À 3 mois, la mortalité globale est de 6,8 % (n = 50) :&nbsp;</p><ul><li style="text-align: justify; ">5,5 % (n = 38/686) n’avaient pas de MTE à l’inclusion ;</li><li style="text-align: justify; ">27,3 % (n = 12/44) avaient une EP à l’inclusion.</li></ul><p style="text-align: justify; ">Au final, on retient que la prévalence de l’EP chez les patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO est élevée et de mauvais pronostic, que l’embolie soit suspectée ou non.</p><p style="text-align: justify; "><img src="/img/cache/hight_2220_1665_1569944550_J3_ASG_PA3637_Dia1.jpeg" title="J3-ASG-PA3637-Dia1" alt="J3-ASG-PA3637-Dia1"><br></p>',
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		'title' => 'L’embolie pulmonaire est toujours un événement grave en cancérologie !',
		'published' => '<p>EPIPHANY est un algorithme développé pour prédire les complications graves chez des patients ayant une embolie pulmonaire et un cancer, dans les 2 semaines suivant le diagnostic d’embolie pulmonaire.<br>TA systolique &lt; 10, pouls ≥ 110, saturation &lt; 90 %, RR ≥ 30, dyspnée aiguë ou s’aggravant, risque hémorragique ou plaquettes ≤ 50 000, PS ≥ 2, cancer évolutif. Cet index avait été réalisé sur des données rétrospectives <i>(1)</i>. Il vient d’être testé prospectivement sur une cohorte de 615 patients ayant un cancer (âge médian de 66 ans, 29 % de cancers bronchiques, 79 % stade IV, PS0/1 62 %, PS2 : 26 %), avec une embolie pulmonaire prouvée, dont 36 % étaient asymptomatiques découvertes sur une imagerie systématique.<br>96 patients ont eu des complications dans les 15 jours suivant l’embolie et 67 patients (10,1%) sont décédés dans les 30 jours, 52 % par progression du cancer, 48 % de l’embolie ou de ses complications. Suivant l’absence ou la présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque ci-dessus, les patients à bas risque n’avaient que 2,6 % de risque de complications dans les 15 jours suivant l’accident thromboembolique, 9,59 % dans le groupe intermédiaire et&nbsp; 24,76 % dans le groupe à haut risque.<br>Cette étude souligne la gravité de l’événement “embolie pulmonaire” dans la prise en charge des cancers, mais souvent associée à l’évolutivité de celui-ci.</p>',
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		'title' => 'Quoi de neuf dans les recommandations 2019 de l’embolie pulmonaire ?',
		'published' => '<p>Les recommandations pour la prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) ont été actualisées en 2019 et sont riches ! </p><p><b>Quelques clarifications&nbsp;</b></p><p>• Diagnostic de l’EP et évaluation du risque&nbsp;</p><p>La stratification du risque des patients atteints d’EP aiguë est obligatoire pour déterminer l’approche thérapeutique appropriée. La stratification initiale du risque repose sur les symptômes et les signes d’instabilité hémodynamique (indiquant un risque élevé de décès prématuré) ainsi que l’évaluation de la fonction ventriculaire droite par imagerie ou par des marqueurs biologiques, même pour des EP avec un index de sévérité nul ou faible.</p><p>• Prise en charge thérapeutique en phase aiguë&nbsp;</p><p>- Les AOD (anticoagulants oraux directs : apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) sont recommandés en 1<sup>er</sup> choix chez les patients éligibles. Les AVK sont une alternative aux AOD.</p><p>- Ils ne sont pas recommandés chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère, pendant la grossesse ou l’allaitement, et chez les patients ayant un syndrome des antiphospholipides.</p><p>• Durée de l’anticoagulation efficace </p><p>Une durée d’au moins 3 mois est recommandée pour tous les patients atteints d’EP (I). Une prolongation (durée indéterminée) de l’anticoagulation par voie orale au-delà est recommandée chez les patients présentant une maladie thromboembolique récidivante, non liée à un facteur de risque transitoire ou réversible majeur (I). Elle doit également être envisagée chez les patients présentant un premier épisode d’EP sans facteur de risque identifiable (IIa).&nbsp;</p><p>• Cas particuliers du syndrome des antiphospholipides<br></p><p>Le traitement anticoagulant par voie orale par AVK pour une durée indéterminée est recommandé chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (I).</p><p>• EP et grossesse&nbsp;</p><p>Un algorithme<b><i> (figures 1 et 2)</i></b> a été proposé dans ce cas particulier.</p><p><img src="/img/cache/hight_2220_1665_1569784990_LPN_ERS_2019_breve_7_ASG_J1_1.jpeg" title="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-1" alt="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-1"></p><p><img src="/img/cache/hight_2220_1665_1569784990_LPN_ERS_2019_breve_7_ASG_J1_2.jpeg" title="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-2" alt="LPN-ERS-2019 breve 7 ASG-J1-2"><br></p><p>• EP et cancer&nbsp;</p><p>- Une HBPM sous-cutanée ajustée en fonction du poids doit être envisagée pendant les 6 premiers mois de l’année sur les AVK (IIa).&nbsp;</p><p>- Edoxaban et rivaroxaban doivent être envisagés comme une alternative aux HBPM sous-cutanées ajustées en fonction du poids chez les patients sans cancer gastro-intestinal (IIa).&nbsp;</p>',
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		'content' => '<p>Cette année, la Société européenne de cardiologie (ESC) a réuni plus de 32 000 professionnels de santé pour son congrès annuel qui s'est tenu à Paris du 31 août au 4 septembre 2019. Ce fut l'occasion, comme chaque année, de présenter les excellentes recommandations de cette société savante sur des sujets cliniques majeurs. Les pneumologues ont bien sûr montré un intérêt particulier pour les recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë, 5 ans après la dernière révision. Comme en 2014, la Société européenne de pneumologie a soutenu ces recommandations et, cette année, ce document a pour la première fois été publié simultanément dans l'<i>European Heart Journal</i> et l'<i>European Respiratory Journal</i> afin de favoriser une large diffusion (1, 2). <br></p><p>L'embolie pulmonaire est une maladie fréquente. En France, plus de 35 000 cas sont traités chaque année. Dans ce contexte, les recommandations 2019 sont extrêmement riches, avec des éléments essentiels couvrant l'ensemble de la pratique clinique, que ce soit dans le cadre du diagnostic (comme l'utilisation de différentes valeurs limites des D-dimères selon l'âge ou la probabilité clinique d'embolie pulmonaire), de l'évaluation du risque (avec une définition claire de l'instabilité hémodynamique et les éléments permettant de souligner qu'une embolie pulmonaire aiguë est à haut risque), de la place respective des différents traitements anticoagulants pour le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë, de la durée du traitement, de l'utilisation de scores de risque de récidive et de risque de saignement sous anticoagulants, des situations cliniques imposant une prise en charge particulière (femme enceinte, patient atteint de cancer) ou, enfin, du suivi à long terme et du dépistage d'éventuelles séquelles. <br></p><p>Dans 1 à 3 % des embolies pulmonaires aiguës, la persistance d'une obstruction artérielle pulmonaire cicatricielle associée à des anomalies des petits vaisseaux pulmonaires peut conduire à une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique qui est une cause de handicap, d'insuffisance cardiaque et de mort prématurée en l'absence de traitement. Cette maladie vasculaire pulmonaire grave est un enjeu majeur du fait de la méconnaissance de cette complication d'une maladie fréquente, conduisant à des diagnostics tardifs et au risque de décès. Il est important de souligner que la Société européenne de pneumologie a mis en place un groupe de travail sur cette forme traitable d'hypertension pulmonaire et qu'une publication résumant les connaissances actuelles sur ce thème sera disponible d'ici 2 ans. Enfin, l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique a été identifiée comme un sujet à soutenir dans le cadre de l'appel à projets Recherche hospitalo-universitaire en santé du Programme d'investissements d'avenir. DESTINATION 2024 (3, 4) est l'un des 15 projets lauréats en 2019. Il a pour objectif de favoriser le diagnostic précoce, d'évaluer la sévérité et de traiter l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique de façon optimale avec les approches chirurgicale (endartériectomie pulmonaire), interventionnelle (angioplastie pulmonaire par ballonnet) et médicamenteuse (anticoagulants et traitements de l'hypertension pulmonaire), ces différents traitements pouvant être associés.</p><p><br></p>',
		'published' => '2019-08-31 00:00:00',
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		'content' => '<p>Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant les syncopes ont été présentées pour la première fois en mars 2018, lors du congrès de l'European Heart Association à Barcelone, et ont été publiées simultanément dans l'<i>European Heart Journal (1)</i>. La dernière version de ces recommandations datait de 2009 et a été entièrement revue. Le manuscrit principal comprend 69 pages et 440 références ; il est complété par une annexe qui permet aux lecteurs d'accéder à des informations pratiques et à des compléments bibliographiques.<br></p><h2>Classification<br></h2><p>Au chapitre de la classification, des définitions et de la physiopathologie, il n'y a pas de modification notable par rapport à la version précédente. Les mécanismes pouvant conduire à la baisse globale du débit sanguin cérébral incluent vasodépression, cardio-inhibition et réponse mixte. Comme dans la version de 2009, un diagramme en œil-de-bœuf permet de saisir la part relative de ces mécanismes dans les différents types de syncopes : réflexes, par hypotension orthostatique et cardiaques <a href="#" class="exponent">(figure 1)</a>.<br></p><h3>Évaluation initiale<br></h3><p>L'évaluation initiale continue de jouer un rôle crucial : elle confirme le diagnostic de syncope, et, dans les cas où elle n'oriente pas vers une étiologie précise, elle doit permettre de stratifier le risque. Elle consiste en : <br></p><ul><li>une anamnèse complète prenant en considération l'épisode actuel et les épisodes antérieurs, et un interrogatoire des témoins, de façon directe ou par téléphone ; <br></li></ul><ul><li>un examen clinique, incluant une mesure de la pression artérielle allongé et debout ; <br></li></ul><ul><li>un électrocardiogramme (ECG). <br></li></ul><h3>Autres examens<br></h3><p>Après cette évaluation initiale “simple”, d'autres examens peuvent être réalisés si nécessaire. Il s'agit : <br></p><ul><li>d'un monitoring ECG sans délai en cas de suspicion de syncope d'origine rythmique ; <br></li></ul><ul><li>d'une échocardiographie chez les patients présentant une cardiopathie connue ou chez lesquels une cardiopathie structurelle ou une syncope d'origine cardiovasculaire sont évoquées ;<br></li></ul><ul><li>d'un massage sinocarotidien (MSC) chez les patients de plus de 40 ans ;<br></li></ul><ul><li>d'un test d'inclinaison en cas de suspicion de syncope due à une hypotension artérielle ortho­statique (HAO) ou de syncope réflexe ;<br></li></ul><ul><li>des examens biologiques lorsque cela est indiqué (hématocrite ou hémoglobine quand une hémorragie est suspectée, saturation en oxygène et gazométrie sanguine en cas d'hypoxie, dosage des troponines en cas d'ischémie cardiaque, D-dimères en cas d'embolie pulmonaire suspectée, etc.).<br></li></ul><h3>En service d'urgence<br></h3><p>Cette stratification du risque prend toute sa valeur en service d'urgence. En se basant sur les caractéristiques de l'événement syncopal, les antécédents personnels et familiaux, l'examen clinique et l'ECG, on distingue, à l'issue de l'évaluation initiale, 3 grands types de situations <a href="#" class="exponent">(figure 2)</a> :<br></p><ul><li>patients “à bas risque” : ces cas n'exigent pas d'évaluation diagnostique supplémentaire aux urgences, puisqu'ils ont une probabilité importante d'avoir une syncope réflexe, situationnelle ou orthostatique. Ils doivent bénéficier d'une réassurance et de conseils ;<br></li></ul><ul><li>patients “à haut risque” : ils nécessitent une approche diagnostique rapide comprenant une hospitalisation en vue d'un traitement en urgence. Ces patients doivent bénéficier d'un monitoring ECG (bien que sa durée ne soit pas très bien définie, la plupart des études suggèrent une surveillance de 6 heures aux urgences et allant jusqu'à 24 heures dans un service conventionnel) dans des conditions où une réanimation pourrait être réalisée en cas d'aggravation ;<br></li></ul><ul><li>patients ne présentant ni les critères d'un “haut risque” ni ceux d'un “bas risque” : un avis d'expert est nécessaire concernant la syncope, mais ces patients pourront très probablement être pris en charge en ambulatoire. Il ne semble pas que leur hospitalisation puisse modifier leur évolution. En revanche, la prise en charge dans une unité d'observation ou une évaluation rapide en unité de syncope est recommandée.<br></li></ul><p>Cette proposition de prise en charge en urgence est originale. Les unités d'évaluation intensive de courte durée ont été validées par des travaux nord-américains. Ce type d'unité n'est pas disponible en France actuellement, mais ces recommandations pourront être utilisées comme base de travail pour les mettre en place afin d'éviter les hospitalisations inutiles sans compromettre la sécurité des patients. <br></p><h2>Évaluations diagnostiques<br></h2><p>Le chapitre concernant les évaluations diagnostiques a été largement enrichi d'une iconographie placée dans l'annexe. <br></p><h3>Dysautonomie<br></h3><p>La recherche d'une dysautonomie est particuliè­rement détaillée. L'évaluation du système nerveux autonome peut utiliser la manœuvre de Valsalva, le test d'inspiration profonde, ou d'autres tests comme le <i>“hand grip”</i>, le calcul mental, le test au froid, etc. La mesure ambulatoire de la pression artérielle est également recommandée dans certains cas de dysautonomie.<br></p><h3>Test d'inclinaison<br></h3><p>Le test d'inclinaison perd en importance dans la stratégie diagnostique par rapport à la version précédente des recommandations. En effet, cet examen a une sensibilité et une spécificité acceptables chez les patients ayant une syncope vasovagale certaine, ou chez ceux n'ayant pas d'antécédent de syncope ; mais sa pertinence est moins certaine lorsqu'il s'agit d'obtenir une certitude diagnostique en cas de syncope de cause indéterminée. En d'autres termes, ce test a un rendement diagnostique faible chez les patients qui en ont le plus besoin. Pour cette raison, le niveau de recommandation du test à visée diagnostique est passé de I dans les recommandations précédentes à IIa dans cette dernière version. <br></p><h3>Enregistrements vidéo<br></h3><p>Notons également la place importante donnée aux enregistrements vidéo qui pourraient être pratiqués par les témoins d'une syncope (à l'aide d'un simple smartphone), à l'instar de ce qui est proposé par les neurologues pour l'analyse sémiologique des crises comitiales. Ils peuvent être très utiles dans le diagnostic des pseudo-syncopes psychogènes.<br></p><h3>Monitoring ECG<br></h3><p>Le monitoring ECG prend une place encore plus importante que dans la version précédente :<br></p><ul><li>chez les patients à haut risque, au terme d'une évaluation exhaustive négative, lorsque l'indication d'implantation d'un défibrillateur n'est pas retenue, le moniteur ECG implantable est proposé. Cela concerne les patients ayant une ­dysfonction ventriculaire gauche, les patients atteints de canalo­pathies, ceux atteints de dysplasie ventriculaire droite arythmogène ou de cardiomyopathie hypertrophique ;<br></li></ul><ul><li>chez les patients à bas risque ayant des syncopes récidivantes, dans le but d'orienter le traitement.<br></li></ul><h3>Exploration électrophysiologique<br></h3><p>Le rôle de l'exploration électrophysiologique reste très limité dans l'évaluation des patients présentant des syncopes. Elle concerne ceux qui ont une cardiopathie qui pourrait favoriser des arythmies ventriculaires par réentrée, ceux qui ont un électro­cardiogramme de base anormal (en particulier des troubles conductifs intraventriculaires), ceux qui présentent des palpitations associées aux syncopes, ainsi que ceux chez lesquels une dysfonction sinusale est suspectée. Globalement, cela représente une proportion très faible des patients, de l'ordre de 3 à 5 %. <br></p><h3>Test à l'ATP<br></h3><p>Le test à l'adénosine (test à l'ATP) ne doit pas être systématique dans l'évaluation des patients présentant des syncopes, mais la description récente des syncopes “adénosine sensibles” (syncopes sans prodromes associées à des taux circulants d'adénosine bas) peut justifier son utilisation dans des cas très sélectionnés. <br></p><h3>Coronarographie et épreuve d'effort<br></h3><p>Enfin, il est rappelé que l'exploration coronaro­graphique ou l'épreuve d'effort n'ont pas d'indication systématique en cas de syncope, et doivent être réservées aux patients chez lesquels une ischémie est suspectée ou en cas de syncopes survenant à l'effort. De façon importante, ces recommandations insistent sur le fait que les résultats de la coronarographie et une éventuelle revascularisation ne modifient pas le pronostic des patients présentant des syncopes.<br></p><h2>Traitement<br></h2><p>Le chapitre du traitement a été considérablement enrichi par les données récentes de la littérature, essentiellement pour les syncopes réflexes et celles par hypotension orthostatique. <br></p><h3>Syncopes réflexes<br></h3><p>Les auteurs ont intégré ici à la fois la faible effica­cité des traitements médicamenteux, l'intérêt de la documentation de la cardio-inhibition et la nécessité de prendre en compte l'âge des patients <a href="#" class="exponent">(figure 3)</a>. Tout d'abord, il est rappelé que la très vaste majorité des patients présentant ce type de syncope relèvent uniquement de l'éducation thérapeutique et de la réassurance. L'annexe du manuscrit principal propose des modèles de documents d'information des patients sur leur pathologie, sa prise en charge immédiate et les règles à respecter pour éviter les récidives. En cas d'échec de ces mesures, ce qui correspond à une très faible proportion de patients (évaluée à environ 15 % des patients très sélectionnés adressés en unité de syncope), ayant des épisodes fréquents, récidivants, et sans prodromes, conduisant à un risque, il est recommandé d'envisager des traitements complé­mentaires. Les auteurs insistent sur l'approche très différente que doivent recevoir les patients jeunes par rapport aux patients plus âgés. 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Il est également rappelé qu'il n'y a aucune indication à la stimulation cardiaque en l'absence de bradycardie documentée. Les auteurs recommandent d'appliquer, pour la recherche d'une cardio-inhibition sévère, le protocole SUP II, utilisant “en série” le massage sinocarotidien, le test d'inclinaison, puis le moniteur ECG implantable. S'ajoute à cela une notion nouvelle : l'intérêt prédictif du test d'inclinaison sur la réponse à la stimu­lation cardiaque, si celle-ci est indiquée pour des syncopes réflexes. En effet, il a été montré que les patients ayant un test positif, quel que soit le profil hémodynamique constaté, ont une tendance à la vasodépression. Même si la cardio-inhibition est corrigée par la stimulation, la tendance vaso­dépressive rendra compte d'un nombre important de récidives après pose d'un stimulateur. Le <a href="#" class="exponent">tableau </a>permet d'anticiper l'efficacité de la stimulation cardiaque selon les situations : cardio-inhibition documentée ou seulement supectée, test d'inclinaison positif ou négatif. <br></p><h3>Hypotension artérielle orthostatique<br></h3><p>Chez les patients ayant une HAO établie et des risques de chute, un contrôle trop strict de la pression artérielle doit être évité. Les objectifs thérapeutiques doivent être revus, avec une cible de pression artérielle systolique de 140-150 mmHg et un allègement du traitement si nécessaire. <br></p><p>En cas d'HAO, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angio­tensine et les inhibiteurs calciques doivent être utilisés préférentiellement aux bêtabloquants et aux diurétiques, surtout chez les patients à haut risque de chute.<br></p><p>L'expansion volémique est importante. En l'absence d'hypertension, il est conseillé aux patients d'avoir un apport suffisant en sel et en eau, en visant 2 à 3 l d'eau par jour et 10 g de chlorure de sodium.<br></p><p>Sur le plan du traitement pharmacologique, 2 médicaments ont une recommandation de classe IIa : l'efficacité de la midodrine (2,5-10 mg × 3/j) et de la fludrocortisone (0,1-0,3 mg × 1/j) a été démontrée dans des essais randomisés, et les effets bénéfiques de ces traitements sont supérieurs à leurs effets indésirables, même si ceux-ci ne sont pas ­exceptionnels.<br></p><h3>Pseudosyncopes psychogènes<br></h3><p>Cette cause non rare de trouble de la conscience non syncopal est souvent de diagnostic difficile. Les enregistrements vidéo par des témoins reçoivent une recommandation de classe IIa, et le test d'inclinaison avec enregistrement EEG, une recommandation de classe IIb. L'annonce claire du diagnostic est recommandée (classe IIa), afin de faciliter la prise en charge.<br></p><h3>Évaluation recommandée des dysautonomies <br></h3><p>Elle est présentée selon que l'atteinte est isolée, associée à une neuropathie périphérique ou à une atteinte du système nerveux central.<br></p><h3>Unités de syncope<br></h3><p>La nécessité de “parcours-patients” spécifiques à la syncope est maintenant bien établie. Cette nouvelle version des recommandations insiste à nouveau sur la nécessité de développer les unités de syncopes, dans le but d'une meilleure efficience diagnostique et thérapeutique, mais aussi pour limiter le nombre d'hospitalisations, encore beaucoup trop élevé. Les caractéristiques, en termes d'infrastructure et de personnel, reprennent les éléments d'un document de consensus récemment publié par l'European Heart Association. Le rôle des différents personnels est précisé de façon très détaillée. À l'heure où le métier d'infirmier de pratique avancée se développe dans notre pays, ces recommandations prennent toute leur importance pour l'organisation de ce type d'unités et le transfert de certaines compétences. Des indicateurs de qualité sont également proposés ; ils concernent le nombre de patients hospitalisés à partir de l'unité, le nombre de patients vus en <i>“fast-track”</i>, le nombre de diagnostics effectués, etc. Ils pourront servir de base de discussion avec l'administration hospitalière ou les tutelles pour justifier l'ouverture d'unités de syncopes.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>En conclusion, cette dernière version des recommandations européennes sur les syncopes apporte un volume considérable d'informations permettant de guider notre pratique, mais aussi à forte valeur pédagogique.■</p>',
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		'published' => '<p>Alors que la MVTE est peu représentée habituellement à l’ATS, cette session a remporté un franc succès avec une salle de conférence pleine : le débat fait rage entre les protagonistes, sur fond d’erreur d’affichage de diaporama sur la sarcoïdose.&nbsp;</p><p>L’une des thématiques concerne la prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) à risque intermédiaire élevé et la place des thrombolytiques par voie systémique. Le duel opposait L Moores, du continent américain, contre la thrombolyse, à D Jimenez, en faveur de la thrombolyse, pour l’Europe.</p><p>Les principaux enjeux posés sont l’effet d’abord à court terme de la thrombolyse sur le pronostic vital, le risque de récidive et le risque de saignement, puis à long terme sur la limitation fonctionnelle, la dysfonction du ventricule droit et la mortalité.&nbsp;</p><p>Prés de 18 études randomisées existent, comparant la thrombolyse à l’héparine non fractionnée, et près de 14 méta-analyses depuis la publication de l’étude PEITHO <i>(Meyer G et al., NEJM 2014)</i>.</p><p>La difficulté à répondre à ces questions réside dans une interprétation délicate des résultats de ces études, qui doit prendre en compte la sévérité de l’EP, le critère de jugement principal ainsi que la nature du thrombolytique avec sa posologie et sa durée d’administration. De plus, les notions d’instabilité hémodynamique et de saignement ne sont pas toutes homogènes.</p><p>La place de la thrombolyse (effet à court terme) dans l’EP à risque intermédiaire élevé (dysfonction du VD, élévation des troponines) est évaluée dans PEITHO : 1 006 patients sont inclus ; le traitement thrombolytique est associé à une diminution des décompensations hémodynamiques (1,6 versus 5,0 %, p = 0,002) sans retentissement sur la mortalité (1,2 versus 1,8 %, p = 0,43) au prix d’un risque accru d’hémorragies sévères extracérébrales (6,3 versus 1,2 %, p &lt; 0,001) et intracérébrales (2,0 versus 0,2 %, p = 0,003).</p><p>Les méta-analyses semblent converger avec un risque de mortalité accru observé dans le registre RIETE chez les patients sous thrombolytique sans défaillance hémodynamique <i>(Riera-Mestre A et al., JTH 2012)</i>. Néanmoins, une compilation récente des 14 méta-analyses suggère une réduction de la mortalité avec un risque d’effet dilution des résultats <i>(Riva N, J Clin Epidemiol 2018)</i>.&nbsp;</p><p>Quant à l’effet à long terme, les résultats sont issus du suivi sur une longue durée des patients inclus dans l’étude PEITHO <i>(Konstantinides SV et al., JACC 2017)</i>. Le taux de mortalité globale était de 20,3 versus 18,0 % (p = 0,23). La dyspnée ou une limitation fonctionnelle était décrite par les patients dans 36,0 vs 30,1 % des cas (p = 0,23). Aucune différence significative n’est mise en évidence concernant la dysfonction du VD ou la présence d’une hypertension pulmonaire postembolique chronique. Aucun effet de la thrombolyse n’est donc détecté à long terme sur la base de l’essai PEITHO.</p><p>Une dernière méta-analyse mérite tout de même d’être soulignée<i> (Jimenez D et al., Thorax 2018) </i>: elle compare l’effet de l’ensemble des méthodes de recanalisation vasculaires (thrombolyse intravasculaire par cathéter, thrombolyses systémiques à pleine dose et à demi-dose) au traitement anticoagulant par héparine. Pour la mortalité toutes causes confondues, il ne semble pas y avoir de différence significative entre les procédures de recanalisation et l’anticoagulation. La thrombolyse à pleine dose expose le plus au risque d’hémorragies majeures par rapport à l’anticoagulation (RR = 2 ; IC<sub>95</sub> : 1,06-3,78), suivi de la thrombolyse intravasculaire, puis de la thrombolyse systémique à faible dose. La thrombolyse intravasculaire par cathéter est associée à la probabilité de décès la plus faible, suivie de la thrombolyse à demi-dose et de la thrombolyse à pleine dose. Cette revue favorise globalement la thrombolyse systémique à faible dose parmi les différentes procédures de recanalisation, sachant que celle-ci ne semble pas apporter de bénéfice par rapport à l’anticoagulation par héparine.</p><p><b>Ce duel tourne en défaveur de la thrombolyse dans les EP à risque intermédiaire élevé. Pour enfoncer le clou (non pas plaquettaire), les nouvelles recommandations françaises sur la MVTE recommandent de ne pas administrer un traitement thrombolytique intraveineux en première intention (grade 1-). Les perspectives à venir sont dans l’essai PEITHO III, en cours de mise en place, qui évaluera l’effet de la thrombolyse à demi-dose dans les EP à risque intermédiaire élevé selon les mêmes critères d’évaluation que PEITHO.</b></p>',
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Deux doses en fonction du poids (12 mg/j si le patient pesait 60 kg ou plus, 8 mg/j si le patient pesait moins de 60 kg) ont été évaluées chez des patients davantage sélectionnés que ceux de l'essai SHARP, puisqu'ils étaient en très bon état général (ECOG OMS 0 ou 1) et avaient un score de Child-Pugh A, un envahissement hépatique inférieur à 50 % et ne présentaient pas de thrombose portale tronculaire. L'objectif principal était la non-­infériorité sur la survie globale (SG), non-infériorité démontrée si la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95 % (IC<SUB>95</SUB>) du hazard ratio (HR) était inférieure à 1,08. Après inclusion de 954 patients, les résultats ont non seulement permis de démontrer la non-infériorité du lenvatinib par rapport au sorafénib en termes de SG (13,6 mois versus 12,3 ; HR = 0,92 ; IC<SUB>95</SUB> : 0,79-1,06), mais également − et de manière significative − sa supériorité en termes de survie sans progression (SSP) définie selon les critères <i>Modified Response ­Evaluation Criteria in Solid Tumors</i> (mRECIST) [7,4 mois versus 3,7 ; HR = 0,66 ; IC<SUB>95</SUB> : 0,57- 0,77 ; p < 0,0 001] et de taux de réponse objective selon les critères RECIST 1.1 (18,8 versus 6,5 % ; OR = 3,64 ; IC<SUB>95</SUB> : 2,17- 5,14 ; p < 0,0 001) et mRECIST (40,6 versus 12,4 % ; OR = 5,01 ; IC<SUB>95</SUB> : 3,59- 7,01 ; p < 0,0 001).<br></p><p>Le profil de tolérance du lenvatinib est assez proche de celui du sorafénib, avec toutefois significativement moins de syndromes main-pied (27 versus 52 %) et d'alopécie (3 versus 25 %), mais plus d'hyper­tension artérielle (HTA) [42 versus 30 %] et de protéinurie (25 versus 11 %). Pour l'instant, nous ne savons pas encore si ces résultats suffiront <br>à obtenir l'enregistrement et le remboursement <br>du lenvatinib dans le CHC. Les critères permettant de faire un choix entre le lenvatinib et le sorafénib en première ligne restent à définir.<br></p><h2>Traitements systémiques : nouveautés en deuxième ligne<br></h2><p>Il a fallu attendre 2016 et les résultats positifs de l'étude de phase III RESORCE pour disposer d'un traitement de deuxième ligne validé dans le CHC avancé. En effet, le régorafénib a permis d'augmenter la survie des patients ayant progressé sous sorafénib. Depuis, une deuxième étude internationale de phase III (essai CELESTIAL) a comparé en double aveugle le cabozantinib à un placebo (randomisation 2 :1) <i>[2]</i>. Le cabozantinib est un inhibiteur de tyrosine kinase agissant sur les récepteurs de VEGF, MET, RET et AXL. Sa particularité est d'être non seulement un antiangiogénique, mais également d'inhiber la voie MET impliquée dans la progression du CHC et dans la résistance aux antiangiogéniques.<br></p><h3>Essai CELESTIAL<br></h3><p>Les patients inclus dans cette étude avaient un CHC sur cirrhose Child-Pugh A et un état général ECOG PS de 0 ou 1. Ils avaient tous été prétraités par sorafénib et avaient reçu un maximum de 2 lignes de traitement systémique. Seuls les patients ayant progressé sous au moins 1 ligne de traitement étaient éligibles. L'objectif principal était la SG. Un total de 707 patients a été randomisé (bras cabozantinib : n = 470 ; bras placebo : n = 237). Les caractéristiques des 2 populations étaient comparables (âge médian : 64 ans, plus de 80 % d'hommes, 60 % d'étiologies virales et 85 % avec atteinte extrahépatique ou invasion macrovasculaire). Un peu moins d'un tiers des patients avaient reçu 2 lignes de traitement systémique (seul 1 % seulement avaient reçu du régorafénib). <br></p><p>Au terme de la deuxième analyse intermédiaire, l'objectif principal a été atteint, avec une SG significativement améliorée dans le groupe cabozantinib (10,2 versus 8 mois ; HR = 0,76 ; p  = 0,005), de même que la SSP (5,2 versus 1,9 mois ; HR = 0,44 ; p < 0,001) et le taux de réponse (4 versus 0,4 % ; p = 0,0086). Les résultats en termes de SG étaient encore plus nets si on ne considère que les patients qui n'ont reçu qu'une seule ligne de traitement par sorafénib (11,3 versus 7,2 mois ; HR = 0,7). Le taux de réponse selon les critères RECIST n'était que de 4 % dans le bras cabozantinib, mais la SSP augmentée à 5,2 mois (versus 1,9 mois dans le bras placebo). <br>Le spectre des toxicités observées est assez comparable à celui des inhibiteurs de tyrosine kinase antiangiogéniques : le taux de toxicité de grade supérieur ou égal à 3 était de 68 % (versus 36 % dans le bras placebo) incluant le syndrome palmoplantaire (17 versus 0 %), l'hypertension artérielle (HTA) [16 versus 2 %], la cytolyse hépatique (12 versus 7 %), l'asthénie (10 versus 4 %) et les diarrhées (10 versus 2 %), et a conduit à 16 % d'arrêts du traitement. À noter l'existence de 7 décès, dont 1 dans le bras placebo : insuffisance hépatique (n = 2), fistule œsotrachéale (n = 1), thrombose portale (n = 1), hémorragie œso-gastroduodénale (n = 1), syndrome hépatorénal (n = 1), embolie pulmonaire (n = 1).<br></p><p>Au total, les résultats de cet essai CELESTIAL démon­trent l'efficacité du cabozantinib en deuxième ligne dans le CHC avancé, avec un bénéfice de survie d'amplitude assez comparable à celui obtenu avec le régorafénib. La place du cabozantinib par rapport au régorafénib, actuel traitement de référence dans cette indication, reste à déterminer.<br></p><h3>Étude KEYNOTE-224 <br></h3><p>L'immunothérapie pourrait également représenter une nouvelle arme thérapeutique après progression sous sorafénib. Après les résultats encourageants du nivolumab issus de l'étude de phase I/­II CheckMate 040, un autre anticorps anti-PD-1, le pembrolizumab, a été évalué dans les CHC avancés prétraités par sorafénib dans l'étude de phase II KEYNOTE-224 <i>(3)</i>. Cette étude internationale a inclus 104 patients traités par pembrolizumab à la dose de 200 mg i.v. toutes les 3 semaines jusqu'à progression ou toxicité inacceptable. Les critères de sélection de cette étude étaient les mêmes que ceux de l'étude précédente, mais les patients avec atteinte tronculaire portale étaient exclus.<br></p><p>Une progression de la maladie sous sorafénib était présente chez une grande majorité des patients (80 %). Le taux de réponse évaluée selon les critères RECIST, objectif principal, était de 17 %, avec une durée de réponse longue puisque la médiane n'était pas atteinte après un suivi médian de 12,3 mois et que 83 % des répondeurs avaient une durée de réponse d'au moins 9 mois. Le temps médian avant réponse était de 2,1 mois (extrêmes : 2,1-4,1). La médiane de SSP était de 4,9 mois (IC<SUB>95</SUB> : 3,4-7,2) et celle de la SG de 12,9 mois (IC<SUB>95</SUB> : 9,7-15,5). Les réponses étaient observées aussi bien chez les malades infectés par le virus de l'hépatite B (VHB) ou C (VHC) que chez les malades non infectés, et quelle que soit l'expression de PD-L1 au niveau des cellules tumorales. Le profil de toxicité était très comparable à celui déjà observé dans les autres tumeurs solides. Parmi les rares toxicités de grade 3 (aucune toxicité supérieure au grade 3 observée), une cytolyse hépatique a été rapportée chez 7 % des patients, sans aucun cas de réactivation du VHB ou du VHC.<br></p><p>Cette nouvelle étude confirme l'intérêt des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires anti-PD-1 dans le CHC avancé. Des études de phase III sont d'ores et déjà en cours, notamment en première ligne versus sorafénib et deuxième ligne versus placebo, dont les résultats sont attendus.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>Si le sorafénib reste depuis 10 ans le traitement de référence en première ligne, le lenvatinib représente pour la première fois une alternative dans cette situation. Désormais, 2 traitements de seconde ligne, le régorafénib et le cabozantinib, sont disponibles après échec du sorafénib chez les patients en bon état général avec une fonction hépatique conservée. Plus récemment, un gain significatif de survie a également été montré avec le ramucirumab chez les patients ayant un taux sérique d'alphafœtoprotéine supérieur à 400 ng/ml <i>(4)</i>. Outre les traitements antiangiogéniques, l'immunothérapie par anti-PD-1/PD-L1 a montré une certaine efficacité en phase I/II en première et deuxième lignes. Il faudra attendre les résultats des études de phase III, qui risquent de modifier les recommandations actuelles dans un futur proche. Enfin, après des résultats très prometteurs obtenus en phase I/II, les combinaisons antiangiogéniques et anti-PD-1/PD-L1 d'ores et déjà testées en phase III (versus sorafénib) vont possiblement enrichir l'arsenal thérapeutique en première ligne. Le rôle des chercheurs académiques sera d'identifier des facteurs cliniques et moléculaires prédictifs d'efficacité et de tolérance dans une optique de personnalisation de ces différents traitements et de réalisation d'essais de stratégie thérapeutique.■</p>',
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<option value="">- Sélectionner une rubrique -</option>
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                                        <option value>- Sélectionner -</option>
                                                                                    <option value="2908"  > 
                                                N° 3-4 2018/1-2 2019 juin 2019                                            </option>
                                                                                    <option value="2834"  > 
                                                1-2 juin 2018                                            </option>
                                                                                    <option value="2772"  > 
                                                N° 4 décembre 2017                                            </option>
                                                                                    <option value="2708"  > 
                                                N° 2-3 septembre 2017                                            </option>
                                                                                    <option value="2635"  > 
                                                N° 1 janvier 2017                                            </option>
                                                                                    <option value="2588"  > 
                                                N° 3-4 décembre 2016                                            </option>
                                                                                    <option value="2551"  > 
                                                N° 1-2 mai 2016                                            </option>
                                                                                    <option value="2657"  > 
                                                01-suppr mars 2016                                            </option>
                                                                                    <option value="2505"  > 
                                                N° 4 décembre 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2454"  > 
                                                N° 3 septembre 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2443"  > 
                                                N°2 juin 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2442"  > 
                                                N°1 mars 2015                                            </option>
                                                                                    <option value="2441"  > 
                                                N°4 décembre 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2304"  > 
                                                N° 3 septembre 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2252"  > 
                                                N° 2 juin 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2184"  > 
                                                N° 1 mars 2014                                            </option>
                                                                                    <option value="2143"  > 
                                                N° 1 décembre 2013                                            </option>
                                                                            </select>
                                </div>
                                <button type="submit" class="btn btn-default btn-block"><i class="icon-reload"></i><span>Filtrer</span></button>
                                <button type="submit" class="btn btn-default btn-block btn-init" name='initFilter'><i class=""></i><span>Réinitialiser les filtres</span></button>
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                            <h2>94 résultats pour votre recherche
                    :</h2>
                            <p class="clr-blue">Embolie pulmonaire </p>
        </div>
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        <li class="pull-left"></li>
        <li class="pull-left"></li>
        <li class="pages"><p><span>1 / 10</span></p></li>
        <li class="pull-right"><a href="/resultat-recherche/keyword/2692/page:10" id="link-1794415477" rel="last">&gt;&gt;</a></li>
        <li class="pull-right"><a href="/resultat-recherche/keyword/2692/page:2" class="next" id="link-1906323009" rel="next">suivant</a></li>
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        <div class="result-detail">
            <h2>
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                    Le baricitinib, un nouvel anti-JAK, un futur traitement puissant de la dermatite atopique ?                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/eadv/2019/ej">EADV 2019 / Ejournal / En direct de l'EADV</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/pierre-andre-becherel">Dr Pierre-André BECHEREL</a>                    </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-4059">
    <div class="result-options">
        <span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej/embolie-pulmonaire-cours-exacerbations-bpco-resultats-etude-pep" data-toggle="tooltip"
                   data-placement="bottom" title="Voir l’article">
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    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej/embolie-pulmonaire-cours-exacerbations-bpco-resultats-etude-pep">
                    L’embolie pulmonaire au cours des exacerbations de BPCO : résultats de l’étude PEP                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej">ERS 2019 / Ejournal / En direct de l'ERS 2019</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/anne-sophie-gamez">Dr Anne-Sophie GAMEZ</a>                    </p>
                            </div>
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    <div class="result-options">
        <span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/esmo/2019/ej-2/embolie-pulmonaire-est-toujours-evenement-grave-cancerologie" data-toggle="tooltip"
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        </ul>
    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/esmo/2019/ej-2/embolie-pulmonaire-est-toujours-evenement-grave-cancerologie">
                    L’embolie pulmonaire est toujours un événement grave en cancérologie !                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/esmo/2019/ej-2">ESMO 2019 / Ejournal / En direct de l'ESMO</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/pierre-jean-souquet">Dr Pierre Jean SOUQUET</a>                    </p>
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            <li>
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        <div class="result-detail">
            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej/quoi-neuf-recommandations-2019-embolie-pulmonaire">
                    Quoi de neuf dans les recommandations 2019 de l’embolie pulmonaire ?                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/ers/2019/ej">ERS 2019 / Ejournal / En direct de l'ERS 2019</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/anne-sophie-gamez">Dr Anne-Sophie GAMEZ</a>                    </p>
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        </div>
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    <div class="result-options"><span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="/esc/2019/ej/nouvelles-recommandations-embolie-pulmonaire" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir la vidéo">
                    <span class="icon-eye"></span>
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            </a></div>
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            <h2> <a href="/esc/2019/ej/nouvelles-recommandations-embolie-pulmonaire">De nouvelles recommandations dans l’embolie pulmonaire</a></h2>
            <p class="italic">   / Pr Nicolas Meneveau</p>
                            <div class="btw-bdr">
                    <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/esc/2019/ej">ESC 2019 / Ejournal / En direct de l'ESC</a></p>
                </div>
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    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-28508">
    <div class="result-options"><span class="type">Editorial  </span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-pneumologue/nouvelles-recommandations-embolie-pulmonaire-aigue-nouvelles-perspectives-hypertension-pulmonaire-thromboembolique-chronique" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
                    <span class="icon-eye"></span>
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            </li>
                    </ul>
    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2> 
                                    <span class="unlocked"></span>
                                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-pneumologue/nouvelles-recommandations-embolie-pulmonaire-aigue-nouvelles-perspectives-hypertension-pulmonaire-thromboembolique-chronique">
                    De nouvelles recommandations pour l'embolie pulmonaire aiguë <br>et de nouvelles perspectives pour l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique                </a>
            </h2>
            <p>
                Cette année, la Société européenne de cardiologie (ESC) a réuni plus de 32 000 professionnels de santé pour son congrès annuel qui s'est tenu à Paris du 31 août au 4 septembre 2019. Ce fut l'occasion, comme chaque année, de présenter...            </p>
            <div class="btw-bdr">

                <p><span>Publié le : </span>31 août 2019</p>
                <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/lettre-pneumologue/n_4_08-2019">La Lettre du Pneumologue / N° 4 / août 2019</a></p>
                                    <p><span>auteur  :  </span>
                        <a href="/marc-humbert"><b>Pr Marc HUMBERT</b></a>                    </p>
                                                    
                    
                                         <p><span>rubrique :  </span>Editorial  </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
</div>                    <div class="result-box favorite-bloc-28422">
    <div class="result-options"><span class="type">Mise au point  </span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/nouvelles-recommandations-european-society-of-cardiology-2018-concernant-syncopes" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
                    <span class="icon-eye"></span>
                </a>
            </li>
                    </ul>
    </div>
    <div class="result-content">
        <div class="result-detail">
            <h2> 
                                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/nouvelles-recommandations-european-society-of-cardiology-2018-concernant-syncopes">
                    Les nouvelles recommandations de l'European Society of Cardiology de 2018 concernant les syncopes                </a>
            </h2>
            <p>
                Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant les syncopes ont été présentées pour la première fois en mars 2018, lors du congrès de l'European Heart Association à Barcelone, et ont été publiées...            </p>
            <div class="btw-bdr">

                <p><span>Publié le : </span>30 juin 2019</p>
                <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_526_06-2019">La Lettre du Cardiologue / N° 526 / juin 2019</a></p>
                                    <p><span>auteur  :  </span>
                        <a href="/jean-claude-deharo"><b>Pr Jean-Claude DEHARO</b></a>                    </p>
                                                    
                    
                                         <p><span>rubrique :  </span>Mise au point  </p>
                            </div>
        </div>
    </div>
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    <div class="result-options">
        <span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej/pro-con-sur-theme-spectacle" data-toggle="tooltip"
                   data-placement="bottom" title="Voir l’article">
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    </div>
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            <h2>
                <a href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej/pro-con-sur-theme-spectacle">
                    Un PRO/CON sur le thème du spectacle                </a>
            </h2>
            <p>
                            </p>
            <div class="btw-bdr">
                <p><span>Publié le : </span></p>
                                    <p><span>Paru dans : </span><a
                                href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej">ATS 2019 / Ejournal / En direct de l'ATS 2019</a>
                    </p>
                                                    <p>
                        <span>auteur : </span>
                        <a href="/christophe-gut-gobert">Dr Christophe GUT-GOBERT</a>                    </p>
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    <div class="result-options"><span class="type">Dossier   </span>
        <ul>
            <li>
                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-cancerologue/nouveautes-2018-traitement-carcinome-hepatocellulaire-avance" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
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    </div>
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            <h2> 
                                <a href="https://www.edimark.fr/lettre-cancerologue/nouveautes-2018-traitement-carcinome-hepatocellulaire-avance">
                    Nouveautés 2018 dans le traitement du carcinome hépatocellulaire avancé                </a>
            </h2>
            <p>
                Traitements systémiques : nouveautés en première ligneJusqu'en 2018, le seul traitement systémique de première ligne approuvé dans le carcinome hépato­cellulaire (CHC) avancé était le sorafénib. Plusieurs molécules, notamment des...            </p>
            <div class="btw-bdr">

                <p><span>Publié le : </span>31 mai 2019</p>
                <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/lettre-cancerologue/n_5_05-2019">La Lettre du Cancérologue / N° 5 / mai 2019</a></p>
                                    <p><span>auteur  :  </span>
                        <a href="/valerie-boige"><b>Dr Valérie BOIGE</b></a>                    </p>
                                                    
                    
                                         <p><span>rubrique :  </span>Dossier   </p>
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    <div class="result-options"><span class="type">compte-rendu de congrès</span>
        <ul>
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            <h2> <a href="/ats/2019/ej/prise-charge-embolie-pulmonaire-a-risque-intermediaire-ou-eleve-plutot-thrombolyse-systemique">Prise en charge de l'embolie pulmonaire à risque intermédiaire ou élevé : plutôt une thrombolyse systémique</a></h2>
            <p class="italic"><a href="/christophe-gut-gobert">Dr Christophe GUT-GOBERT</a> / <a href="/francis-couturaud">Pr Francis COUTURAUD</a></p>
                            <div class="btw-bdr">
                    <p><span>Paru dans : </span><a href="https://www.edimark.fr/ats/2019/ej">ATS 2019 / Ejournal / En direct de l'ATS 2019</a></p>
                </div>
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        document.write("&context=" + escape(document.context));
    if (document.mmm_fo)
        document.write("&amp;mmm_fo=1");
    document.write("&amp;identifie=non'><\/scr" + "ipt>");
</script>
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   var m3_u = (location.protocol == 'https:' ? 'https://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php' : 'http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php');
    var m3_r = Math.floor(Math.random() * 99999999999);
    if (!document.MAX_used)
        document.MAX_used = ',';
    document.write("<scr" + "ipt type='text/javascript' src='" + m3_u);
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    document.write('&amp;cb=' + m3_r);
    if (document.MAX_used != ',')
        document.write("&amp;exclude=" + document.MAX_used);
    document.write(document.charset ? '&amp;charset=' + document.charset : (document.characterSet ? '&amp;charset=' + document.characterSet : ''));
    document.write("&amp;loc=" + escape(window.location));
    if (document.referrer)
        document.write("&amp;referer=" + escape(document.referrer));
    if (document.context)
        document.write("&context=" + escape(document.context));
    if (document.mmm_fo)
        document.write("&amp;mmm_fo=1");
    document.write("&amp;identifie=non'><\/scr" + "ipt>");
</script>
<noscript><a href='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ck.php?n=a3dcf17e&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE' target='_blank'><img src='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/avw.php?zoneid=12&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE&amp;n=a3dcf17e' border='0' alt='' /></a></noscript>
                    <script type='text/javascript'>
   var m3_u = (location.protocol == 'https:' ? 'https://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php' : 'http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php');
    var m3_r = Math.floor(Math.random() * 99999999999);
    if (!document.MAX_used)
        document.MAX_used = ',';
    document.write("<scr" + "ipt type='text/javascript' src='" + m3_u);
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    document.write('&amp;cb=' + m3_r);
    if (document.MAX_used != ',')
        document.write("&amp;exclude=" + document.MAX_used);
    document.write(document.charset ? '&amp;charset=' + document.charset : (document.characterSet ? '&amp;charset=' + document.characterSet : ''));
    document.write("&amp;loc=" + escape(window.location));
    if (document.referrer)
        document.write("&amp;referer=" + escape(document.referrer));
    if (document.context)
        document.write("&context=" + escape(document.context));
    if (document.mmm_fo)
        document.write("&amp;mmm_fo=1");
    document.write("&amp;identifie=non'><\/scr" + "ipt>");
</script>
<noscript><a href='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ck.php?n=a3dcf17e&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE' target='_blank'><img src='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/avw.php?zoneid=13&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE&amp;n=a3dcf17e' border='0' alt='' /></a></noscript>
                <script type='text/javascript'>
   var m3_u = (location.protocol == 'https:' ? 'https://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php' : 'http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php');
    var m3_r = Math.floor(Math.random() * 99999999999);
    if (!document.MAX_used)
        document.MAX_used = ',';
    document.write("<scr" + "ipt type='text/javascript' src='" + m3_u);
    document.write("?zoneid=15&amp;withtext=1");
    document.write('&amp;cb=' + m3_r);
    if (document.MAX_used != ',')
        document.write("&amp;exclude=" + document.MAX_used);
    document.write(document.charset ? '&amp;charset=' + document.charset : (document.characterSet ? '&amp;charset=' + document.characterSet : ''));
    document.write("&amp;loc=" + escape(window.location));
    if (document.referrer)
        document.write("&amp;referer=" + escape(document.referrer));
    if (document.context)
        document.write("&context=" + escape(document.context));
    if (document.mmm_fo)
        document.write("&amp;mmm_fo=1");
    document.write("&amp;identifie=non'><\/scr" + "ipt>");
</script>
<noscript><a href='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ck.php?n=a3dcf17e&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE' target='_blank'><img src='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/avw.php?zoneid=15&amp;cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE&amp;n=a3dcf17e' border='0' alt='' /></a></noscript>
            </div>
        </div>
    </div>
</div>
'
$scripts_for_layout = ''
$title_for_layout = 'embolie pulmonaire'
SentryErrorHandler::handleError() - APP/Plugin/Sentry/Lib/SentryErrorHandler.php, line 47
header - [internal], line ??
include - APP/Plugin/Front/View/Layouts/default.ctp, line 6
View::_evaluate() - CORE/Cake/View/View.php, line 948
View::_render() - CORE/Cake/View/View.php, line 910
View::renderLayout() - CORE/Cake/View/View.php, line 542
View::render() - CORE/Cake/View/View.php, line 479
Controller::render() - CORE/Cake/Controller/Controller.php, line 954
Dispatcher::_invoke() - CORE/Cake/Routing/Dispatcher.php, line 198
Dispatcher::dispatch() - CORE/Cake/Routing/Dispatcher.php, line 165
[main] - APP/webroot/index.php, line 108

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Formation & Médecine

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• embolie pulmonaire

94 résultats pour votre recherche :

Embolie pulmonaire

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compte-rendu de congrès

Le baricitinib, un nouvel anti-JAK, un futur traitement puissant de la dermatite atopique ?

Publié le :

Paru dans : EADV 2019 / Ejournal / En direct de l'EADV

auteur : Dr Pierre-André BECHEREL

compte-rendu de congrès

L’embolie pulmonaire au cours des exacerbations de BPCO : résultats de l’étude PEP

Publié le :

Paru dans : ERS 2019 / Ejournal / En direct de l'ERS 2019

auteur : Dr Anne-Sophie GAMEZ

compte-rendu de congrès

L’embolie pulmonaire est toujours un événement grave en cancérologie !

Publié le :

Paru dans : ESMO 2019 / Ejournal / En direct de l'ESMO

auteur : Dr Pierre Jean SOUQUET

compte-rendu de congrès

Quoi de neuf dans les recommandations 2019 de l’embolie pulmonaire ?

Publié le :

Paru dans : ERS 2019 / Ejournal / En direct de l'ERS 2019

auteur : Dr Anne-Sophie GAMEZ

compte-rendu de congrès

De nouvelles recommandations dans l’embolie pulmonaire

/ Pr Nicolas Meneveau

Paru dans : ESC 2019 / Ejournal / En direct de l'ESC

Editorial

De nouvelles recommandations pour l'embolie pulmonaire aiguë
et de nouvelles perspectives pour l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique

Cette année, la Société européenne de cardiologie (ESC) a réuni plus de 32 000 professionnels de santé pour son congrès annuel qui s'est tenu à Paris du 31 août au 4 septembre 2019. Ce fut l'occasion, comme chaque année, de présenter...

Publié le : 31 août 2019

Paru dans : La Lettre du Pneumologue / N° 4 / août 2019

auteur : Pr Marc HUMBERT

rubrique : Editorial

Mise au point

Les nouvelles recommandations de l'European Society of Cardiology de 2018 concernant les syncopes

Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant les syncopes ont été présentées pour la première fois en mars 2018, lors du congrès de l'European Heart Association à Barcelone, et ont été publiées...

Publié le : 30 juin 2019

Paru dans : La Lettre du Cardiologue / N° 526 / juin 2019

auteur : Pr Jean-Claude DEHARO

rubrique : Mise au point

compte-rendu de congrès

Un PRO/CON sur le thème du spectacle

Publié le :

Paru dans : ATS 2019 / Ejournal / En direct de l'ATS 2019

auteur : Dr Christophe GUT-GOBERT

Dossier

Nouveautés 2018 dans le traitement du carcinome hépatocellulaire avancé

Traitements systémiques : nouveautés en première ligneJusqu'en 2018, le seul traitement systémique de première ligne approuvé dans le carcinome hépato­cellulaire (CHC) avancé était le sorafénib. Plusieurs molécules, notamment des...

Publié le : 31 mai 2019

Paru dans : La Lettre du Cancérologue / N° 5 / mai 2019

auteur : Dr Valérie BOIGE

rubrique : Dossier

compte-rendu de congrès

Prise en charge de l'embolie pulmonaire à risque intermédiaire ou élevé : plutôt une thrombolyse systémique

Dr Christophe GUT-GOBERT / Pr Francis COUTURAUD

Paru dans : ATS 2019 / Ejournal / En direct de l'ATS 2019

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