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Pr Frédéric BRETAGNOL <span>
Médecin<br>Chirurgie viscérale et digestive<br/>Hôpital Louis Mourier, AP-HP, Colombes<br>France </span>
</h1>
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<p>
Service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier, AP-HP, Colombes.
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<a href="/webtv/exerese-transanale-par-microchirurgie-endoscopique-lesion-villeuse-a-7-cm-marge-anale">Exérèse transanale par microchirurgie endoscopique d’une lésion villeuse à 7 cm de la marge anale</a>
</h2>
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<p>
<span>Publié le : </span>06 décembre 2017 </p>
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<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/ou-est-microchirurgie-endoscopique-transanale>Où en est la microchirurgie endoscopique transanale ?</a>
</h2>
<p>
L'exérèse transanale par microchirurgie endoscopique (TEM) est une technique relativement ancienne, développée par Gerhard Buess dès 1980 devant la difficulté de prise en charge des petites tumeurs rectales qui ne pouvaient être... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>30 novembre 2017 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 6 / déc. 2017</b>
</p>
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<a href="/ressources/ou-est-microchirurgie-endoscopique-transanale-figure">Où en est la microchirurgie endoscopique transanale ? - Figure</a>
</h2>
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<p>
<span>Publié le : </span>30 novembre 2017 </p>
<p><span>Paru dans : </span><a
href="http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/n_6_12-2017">La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 6 / déc. 2017</a>
</p>
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<h2>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/chirurgie-digestive-chez-femme-enceinte>Chirurgie digestive chez la femme enceinte</a>
</h2>
<p>
Les indications de chirurgie abdominale chez la femme enceinte sont dans la très grande majorité des urgences. En dehors des causes obstétricales (hématome rétroplacentaire, hématome sous-capsulaire du foie, rupture utérine, etc.), il... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>17 décembre 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 6 / déc. 2016</b>
</p>
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<h2>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/chirurgie-colorectale-laparoscopique-mini-invasive>Chirurgie colorectale laparoscopique mini-invasive</a>
</h2>
<p>
La chirurgie colorectale est une discipline en constante évolution, tant à travers ses concepts, comme le développement de la notion de “résection oncologique” et l'exérèse totale du mésorectum décrite par R.J. Heald en 1982, que... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>22 juin 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 3 / juin 2016</b>
</p>
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<div class="result-content">
<h2>
<span class="unlocked"></span>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/chirurgie-demain-points-vue-economiste-chirurgien>La chirurgie de demain : les points de vue de l'économiste et du chirurgien</a>
</h2>
<p>
... le point de vue de l'économiste :En parcourant le beau dossier réuni par la Lettre de l'Hépato-gastroentérologue sur la “chirurgie de demain”, l'économiste est, comme tout un chacun, émerveillé par les progrès des techniques et des... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>22 juin 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 3 / juin 2016</b>
</p>
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<a href="/ressources/diverticulite-sigmoidienne-aigue-figure-2">Diverticulite sigmoïdienne aiguë - Figure 2</a>
</h2>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>06 mars 2016 </p>
<p><span>Paru dans : </span><a
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</p>
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<h2>
<a href="/ressources/diverticulite-sigmoidienne-aigue-figure-1">Diverticulite sigmoïdienne aiguë - Figure 1</a>
</h2>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>06 mars 2016 </p>
<p><span>Paru dans : </span><a
href="http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/n_1_02-2016">La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 1 / févr. 2016</a>
</p>
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<h2>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/diverticulite-sigmoidienne-aigue>Diverticulite sigmoïdienne aiguë</a>
</h2>
<p>
Mme S., âgée de 52 ans, n'a aucun antécédent médicochirurgical particulier. Elle se présente aux urgences pour une douleur de la fosse iliaque gauche évoluant depuis 2 jours, d'aggravation progressive, associée à une fièvre à 38 °C. La... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>04 mars 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 1 / févr. 2016</b>
</p>
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</div>
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<h2>
<span class="unlocked"></span>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/devenir-a-long-terme-coloproctectomie-totale-avec-ileostomie-terminale-maladie-crohn>Devenir à long terme de la coloproctectomie totale avec iléostomie terminale pour maladie de Crohn</a>
</h2>
<p>
La coloproctectomie totale (CPT) avec iléostomie définitive est indiquée en cas de maladie de Crohn(MC) pancolique avec rectum non conservable (microrectum) et lésions anopérinéales sévères.La complication principale après CPT et... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>28 septembre 2014 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 4 / août 2014</b>
</p>
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<p>En effet, la TEM permet l'exérèse locale des petites tumeurs bénignes ou malignes du moyen et du haut rectum, difficilement accessibles à une voie transanale conventionnelle. Elle constitue donc une bonne alternative à la résection antérieure du rectum, qui reste le traitement chirurgical standard du cancer du rectum <i>(2)</i>.<br></p>
<p>Cette technique a été très bien évaluée dans la littérature, avec surtout une qualité d'exérèse chirurgicale optimale et des résultats opératoires excellents, incluant une morbidité faible et une durée d'hospitalisation courte.<br></p>
<p>Malgré ces avantages, la technique, du fait de son coût et de la difficulté d'apprentissage, ne se développe en France que depuis une dizaine d'années.<br></p>
<h2>Le passé<br></h2>
<p>Avant l'ère de la TEM, une des premières méthodes d'exérèse transanale était l'approche postérieure, avec soit la voie trans-ano-sphinctérienne de York Mason, soit la voie trans-coccygienne de Kraske <i>(3)</i>. Mais ces techniques ont été largement abandonnées maintenant en raison du taux élevé de morbidité postopératoire (sepsis pelvien, fistule anale et sténose anale), associé à un risque d'incontinence anale (section du sphincter anal) et de douleurs chroniques après résection du coccyx.<br></p>
<h2>Le présent<br></h2>
<p>La TEM s'est donc largement imposée aux dépens de la voie d'exérèse transanale conventionnelle dite “de Parks”, qui utilise des écarteurs anaux, avec des bénéfices reconnus en termes de qualité d'exérèse, de possibilité de résection de tumeurs rectales hautes inaccessibles, mais aussi de bons résultats opératoires à court et à long terme.<br></p>
<h3>Technique chirurgicale<br></h3>
<p>La TEM nécessite une instrumentation spécifique qui comprend surtout un rectoscope dit “opérateur” car il permet le passage simultané d'instruments chirurgicaux et d'un système binoculaire grossissant (× 6) qui est relié à une caméra et à un moniteur de télévision. L'ensemble du système est relié à un insufflateur-exsufflateur de C0<sub>2</sub> qui permet une distension continue de la cavité rectale <a href="#" class="exponent">(figure)</a>. Le matériel chirurgical spécifique comprend des pinces à préhension, une aspiration et un bistouri électrique <a href="http://www.edimark.fr/webtv/exerese-transanale-par-microchirurgie-endoscopique-lesion-villeuse-a-7-cm-marge-anale" class="exponent" target="_blank">(vidéo)</a>.<br></p>
<p>La principale cause du retard de développement de la TEM en France tient au coût de l'équipement complexe commercialisé soit par Wolf (TEMS Platform) soit par Storz (TEO® Platform). Mais, sans parler de “TEM du pauvre”, l'arrivée de la chirurgie à trocart unique a permis d'adapter l'utilisation de monotrocarts tels que le SILS™ Port (Covidien) ou le GelPOINT® (Applied Medical) à cette chirurgie, avec un coût nettement plus faible, comme l'ont montré Atallah et al. <i>(4)</i>. Une étude récente a montré qu'il n'existait aucune différence significative en termes de résultats opératoires, de durée d'hospitalisation ou de qualité d'exérèse chirurgicale entre le système TEO® et le SILS™ Port <i>(5)</i>. Certains auteurs <i>(6)</i> ont même montré que la souplesse du monotrocart pouvait avoir plusieurs avantages comparativement au matériel rigide et fixe : augmentation de la marge de manœuvre des instruments et diminution du risque d'incontinence anale postopératoire (0,5 à 1 % avec les systèmes fixes).<br></p>
<h3>Avantages et résultats<br></h3>
<p>La TEM présente de nombreux avantages par rapport à l'exérèse locale conventionnelle.<br></p>
<ul>
<li>Elle permet l'exérèse locale de tumeurs du moyen et du haut rectum (c'est-à-dire à plus de 8 cm de la marge anale), qui sont techniquement inaccessibles par voie locale conventionnelle. En pratique, la limite supérieure par rapport à la marge anale est de 12 cm pour des tumeurs antérieures et de 20 cm pour des tumeurs postérieures. Cette technique permet donc d'éviter une chirurgie radicale par exérèse rectale, avec le risque associé de séquelles fonctionnelles digestives et génito-urinaires.<br></li>
</ul>
<ul>
<li>La morbidité postopératoire est faible et varie dans la littérature entre 2 et 20 % <i>(7)</i>. Les complications les plus fréquentes sont les brèches péritonéales peropératoires, les fistules au niveau de la suture, les hémorragies tardives et les complications urinaires. Dans notre expérience à propos de 200 patients opérés par TEM pour lésions bénignes (n = 148) et malignes (n = 52), les taux de mortalité et de morbidité étaient respectivement de 0,5 et de 14 %, dont 10 patients (5 %) avec hémorragie et 4 (2 %) qui ont eu un abcès pelvien nécessitant une réintervention avec drainage abdominal (n = 3) et stomie temporaire (n = 1). À moyen terme, 3 patients (1,5 %) avaient développé une sténose rectale évoluant favorablement après dilatation anale. Enfin, il n'existe aucune conséquence à long terme sur la fonction anorectale, avec un taux d'incontinence anale inférieur à 0,5 % au-delà de 6 mois.<br></li>
</ul>
<ul>
<li>Grâce à la distension continue du rectum par l'insufflation, la TEM offre une parfaite exposition du site opératoire, avec une vue magnifiée, notamment pour la limite supérieure de l'exérèse, en permettant une qualité d'exérèse macroscopique optimale, c'est-à-dire une exérèse complète et monobloc de la lésion. Une méta-analyse australienne <i>(7)</i> a montré que le taux de récidive locale après exérèse de tumeurs bénignes rectales était significativement plus bas après TEM (6 %) qu'après les techniques d'exérèse locale conventionnelles (22 %). Les auteurs expliquaient cette différence par le taux plus élevé de résection microscopiquement complète (R0) après TEM. Cette meilleure qualité d'exérèse macroscopique a été confirmée dans une étude comparant exérèse locale par TEM (n = 82) et chirurgie locale conventionnelle (n = 89) <i>[8]</i>. Les auteurs montraient un taux de résection R0 significativement meilleur après TEM (90 versus 71 % ; p = 0,001) avec une résection monobloc, non fragmentée dans 94 % des cas après TEM versus 65 % après chirurgie classique (p < 0,001). Avec un suivi moyen de 37 mois, le taux de récidive locale était de 5 % après TEM versus 27 % après chirurgie classique (p = 0,004).<br></li>
</ul>
<h3>Indications<br></h3>
<p>Les indications sont les mêmes que pour toute exérèse locale. L'indication principale réside dans la prise en charge des tumeurs villeuses surtout du moyen et du haut rectum, dont la localisation est inaccessible par voie transanale conventionnelle, où la TEM permet ainsi d'éviter une chirurgie d'exérèse rectale radicale, qui peut apparaître disproportionnée pour une maladie bénigne.<br></p>
<p>La TEM doit permettre l'exérèse de bonne qualité de la tumeur et rend possible une étude histologique exhaustive de la pièce opératoire, à la recherche de critères histopronostiques favorables. En cas de critères défavorables (tumeurs T1sm3 ou T2, marges envahies, emboles lymphatiques ou veineux, tumeur peu différenciée), il est recommandé de réaliser une exérèse rectale complémentaire.<br></p>
<h2>Le futur<br></h2>
<p>Au début des années 2000, dans une quête de chirurgie “sans cicatrice”, une nouvelle conception de chirurgie mini-invasive via les orifices naturels est apparue, appelée “NOTES” <i>(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)</i>.<br></p>
<p>Cela a tout naturellement conduit à adapter et à utiliser le matériel de chirurgie transanale à la chirurgie radicale avec excision totale du mésorectum (TME) par voie transanale. Dans la littérature anglo-saxonne, plusieurs termes sont employés pour décrire cette technique : TaTME <i>(Transanal Total Mesorectal Excision)</i>, TAMIS <i>(Transanal Minimally Invasive Surgery)</i> ou ETAP <i>(Endoscopic Transanal Proctectomy)</i>. En fait, cette idée n'est pas si nouvelle puisque, en 1984, John Marks avait déjà publié l'accès transabdominal transanal (TATA) pour les tumeurs rectales distales. Cet accès ouvert et direct par “en bas” présentait l'avantage que le site de section sous la tumeur pouvait être défini précisément sous contrôle visuel. Toutefois, la méthode ne s'était pas développée, car trop difficile sur le plan technique.<br></p>
<p>Depuis le premier cas rapporté en 2010 <i>(9)</i>, plus d'une vingtaine de séries de cas ont été publiées, démontrant la faisabilité de cette technique en préservant les principes de la chirurgie oncologique. Dans une revue de la littérature publiée en 2015 <i>(10)</i> et rapportant les 423 premiers cas publiés, les taux de complications peropératoires et postopératoires étaient respectivement de 2,6 % et 30,4 %, proches de ceux de la TME laparoscopique abdominale. Le mésorectum était complet dans 85 % des cas, et 97 % des patients avaient des marges négatives.<br></p>
<p>Les auteurs concluaient que la technique semblait fiable et sûre et que les résultats oncologiques à court terme étaient similaires à ceux de la technique classique par laparoscopie.<br></p>
<p>En fait, les principaux avantages de cette technique pourraient être une meilleure exposition du site opératoire, surtout en cas de tumeur du moyen rectum chez l'homme (souvent à pelvis étroit), avec ainsi une meilleure visualisation de l'innervation pelvienne. Pourtant, cette technique requiert tout particulièrement une certaine expérience chirurgicale associant non seulement la technique de chirurgie transanale mais aussi la “nouvelle” connaissance de l'anatomie vue par “en bas”, sous peine de compromettre le devenir oncologique et d'induire des complications inhabituelles.<br></p>
<p>Ainsi, en dehors de l'engouement pour cette technique, il n'existe à ce jour aucune donnée factuelle concernant les résultats oncologiques et fonctionnels à long terme. La TME endoscopique par voie transanale ne peut donc être recommandée actuellement. <br></p>
<h2>Conclusion<br></h2>
<p>L'exérèse des tumeurs bénignes du moyen et du haut rectum par TEM constitue maintenant une alternative établie à la chirurgie radicale, minimisant la morbidité et les séquelles fonctionnelles d'une résection rectale. Elle permet, par rapport aux autres techniques d'exérèse locale conventionnelle, de meilleurs résultats en termes de récidive locale (< 10 %). Pour les tumeurs malignes, elle s'inscrit dans la stratégie thérapeutique des petits cancers du rectum en permettant une meilleure qualité d'exérèse macroscopique et donc une meilleure analyse histologique de la pièce opératoire.<br></p>
<p>Le concept de chirurgie par NOTES a réactivé l'engouement de certains chirurgiens pour proposer la technique de TEM en cas de TME, conduisant à une chirurgie du mésorectum par voie transanale, jugée plus facile, particulièrement en cas de pelvis étroit. Mais cette technique nécessite des études complémentaires pour être complètement validée.■</p>',
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'content' => '<p>Mme S., âgée de 52 ans, n'a aucun antécédent médicochirurgical <span style="line-height: 1.42857;">particulier. Elle se présente aux urgences pour une douleur </span><span style="line-height: 1.42857;">de la fosse iliaque gauche évoluant depuis 2 jours, d'aggravation </span><span style="line-height: 1.42857;">progressive, associée à une fièvre à 38 °C. La palpation </span><span style="line-height: 1.42857;">abdominale identifie une défense en fosse iliaque gauche. Le </span><span style="line-height: 1.42857;">bilan biologique initial met en évidence une hyperleucocytose </span><span style="line-height: 1.42857;">à polynucléaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire </span><span style="line-height: 1.42857;">(CRP : 72 mg/l). Un scanner abdominopelvien est </span><span style="line-height: 1.42857;">réalisé devant la suspicion d'une diverticulite sigmoïdienne. </span><span style="line-height: 1.42857;">En effet, même en cas de forte suspicion clinique, seule l'imagerie </span><span style="line-height: 1.42857;">permet de confirmer le diagnostic. Cette preuve formelle </span><span style="line-height: 1.42857;">de chaque crise est primordiale dans la discussion ultérieure </span><span style="line-height: 1.42857;">autour d'une colectomie prophylactique et évitera une indication </span><span style="line-height: 1.42857;">chirurgicale abusive, en particulier chez un patient atteint de </span><span style="line-height: 1.42857;">colopathie fonctionnelle.</span></p>',
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de l</span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue" target="_blank">’Hépato-Gastroentérologue</a><span cambria",serif;="" mso-fareast-font-family:cambria;mso-bidi-font-family:cambria;mso-ansi-language:="" fr;mso-fareast-language:fr;mso-bidi-language:ar-sa"=""><br></span><span cambria",serif;="" mso-fareast-font-family:cambria;mso-bidi-font-family:cambria;mso-ansi-language:="" fr;mso-fareast-language:fr;mso-bidi-language:ar-sa"="">. EDIMARK publie l’actualité sur les MICI, la
maladie de Crohn, la gastro-entérite, les maladies colo-proctologiques...<br></span><span cambria",serif;="" mso-fareast-font-family:cambria;mso-bidi-font-family:cambria;mso-ansi-language:="" fr;mso-fareast-language:fr;mso-bidi-language:ar-sa"="">A lire dans nos archives :
les articles parus dans Actualités en Gastroentérologie et Le Courrier de la
Colo-proctologie.</span><br></p>',
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du </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-gynecologue" target="_blank">Gynécologue</a><span cambria",serif;="" mso-fareast-font-family:cambria;mso-bidi-font-family:cambria;mso-ansi-language:="" fr;mso-fareast-language:fr;mso-bidi-language:ar-sa"="">. Retrouvez l’analyse des experts EDIMARK sur (entre autres) l’insuffisance
ovarienne, la fertilité, les addictions chez la femme, la contraception, la
chirurgie et, bien sûr, les cancers.</span><br></p>',
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de l</span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue" target="_blank">’Hépato-Gastroentérologue.</a><span cambria",serif;="" mso-fareast-font-family:cambria;mso-bidi-font-family:cambria;mso-ansi-language:="" fr;mso-fareast-language:fr;mso-bidi-language:ar-sa"=""><br></span><span cambria",serif;="" mso-fareast-font-family:cambria;mso-bidi-font-family:cambria;mso-ansi-language:="" fr;mso-fareast-language:fr;mso-bidi-language:ar-sa"=""> Retrouvez l’analyse de nos experts sur les
hépatites alcooliques, l’hépatite B, l’hépatite C ou sur l’interaction entre
ces pathologies et les maladies infectieuses comme le VIH.</span><br></p>',
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publie l’actualité du cancer du côlon, du cancer du pancréas, du cancer du
rectum, des cancers biliaires, des cancers oesogastriques, du carcinome
hépatocellulaire...</span><br></p>',
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Pr Frédéric BRETAGNOL <span>
Médecin<br>Chirurgie viscérale et digestive<br/>Hôpital Louis Mourier, AP-HP, Colombes<br>France </span>
</h1>
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<p>
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<h2>Liens d’intérêt</h2><span class="accordion-angle"></span>
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L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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<h2 class="contribution-author">Contributions</h2>
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<a href="/webtv/exerese-transanale-par-microchirurgie-endoscopique-lesion-villeuse-a-7-cm-marge-anale">Exérèse transanale par microchirurgie endoscopique d’une lésion villeuse à 7 cm de la marge anale</a>
</h2>
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<p>
<span>Publié le : </span>06 décembre 2017 </p>
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<div class="result-content">
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<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/ou-est-microchirurgie-endoscopique-transanale>Où en est la microchirurgie endoscopique transanale ?</a>
</h2>
<p>
L'exérèse transanale par microchirurgie endoscopique (TEM) est une technique relativement ancienne, développée par Gerhard Buess dès 1980 devant la difficulté de prise en charge des petites tumeurs rectales qui ne pouvaient être... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>30 novembre 2017 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 6 / déc. 2017</b>
</p>
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<a href="/ressources/ou-est-microchirurgie-endoscopique-transanale-figure">Où en est la microchirurgie endoscopique transanale ? - Figure</a>
</h2>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>30 novembre 2017 </p>
<p><span>Paru dans : </span><a
href="http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/n_6_12-2017">La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 6 / déc. 2017</a>
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</div>
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<h2>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/chirurgie-digestive-chez-femme-enceinte>Chirurgie digestive chez la femme enceinte</a>
</h2>
<p>
Les indications de chirurgie abdominale chez la femme enceinte sont dans la très grande majorité des urgences. En dehors des causes obstétricales (hématome rétroplacentaire, hématome sous-capsulaire du foie, rupture utérine, etc.), il... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>17 décembre 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 6 / déc. 2016</b>
</p>
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</div>
</div>
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<div class="result-content">
<h2>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/chirurgie-colorectale-laparoscopique-mini-invasive>Chirurgie colorectale laparoscopique mini-invasive</a>
</h2>
<p>
La chirurgie colorectale est une discipline en constante évolution, tant à travers ses concepts, comme le développement de la notion de “résection oncologique” et l'exérèse totale du mésorectum décrite par R.J. Heald en 1982, que... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>22 juin 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 3 / juin 2016</b>
</p>
</div>
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<div class="result-content">
<h2>
<span class="unlocked"></span>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/chirurgie-demain-points-vue-economiste-chirurgien>La chirurgie de demain : les points de vue de l'économiste et du chirurgien</a>
</h2>
<p>
... le point de vue de l'économiste :En parcourant le beau dossier réuni par la Lettre de l'Hépato-gastroentérologue sur la “chirurgie de demain”, l'économiste est, comme tout un chacun, émerveillé par les progrès des techniques et des... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>22 juin 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 3 / juin 2016</b>
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<h2>
<a href="/ressources/diverticulite-sigmoidienne-aigue-figure-2">Diverticulite sigmoïdienne aiguë - Figure 2</a>
</h2>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>06 mars 2016 </p>
<p><span>Paru dans : </span><a
href="http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/n_1_02-2016">La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 1 / févr. 2016</a>
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<a href="/ressources/diverticulite-sigmoidienne-aigue-figure-1">Diverticulite sigmoïdienne aiguë - Figure 1</a>
</h2>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>06 mars 2016 </p>
<p><span>Paru dans : </span><a
href="http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/n_1_02-2016">La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 1 / févr. 2016</a>
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<div class="result-content">
<h2>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/diverticulite-sigmoidienne-aigue>Diverticulite sigmoïdienne aiguë</a>
</h2>
<p>
Mme S., âgée de 52 ans, n'a aucun antécédent médicochirurgical particulier. Elle se présente aux urgences pour une douleur de la fosse iliaque gauche évoluant depuis 2 jours, d'aggravation progressive, associée à une fièvre à 38 °C. La... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>04 mars 2016 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 1 / févr. 2016</b>
</p>
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<span class="unlocked"></span>
<a href=http://www.edimark.fr/lettre-hepato-gastroenterologue/devenir-a-long-terme-coloproctectomie-totale-avec-ileostomie-terminale-maladie-crohn>Devenir à long terme de la coloproctectomie totale avec iléostomie terminale pour maladie de Crohn</a>
</h2>
<p>
La coloproctectomie totale (CPT) avec iléostomie définitive est indiquée en cas de maladie de Crohn(MC) pancolique avec rectum non conservable (microrectum) et lésions anopérinéales sévères.La complication principale après CPT et... </p>
<div class="btw-bdr">
<p>
<span>Publié le : </span>28 septembre 2014 </p>
<p>
<span>Paru dans : </span><b>La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue / N° 4 / août 2014</b>
</p>
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